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探討Dronedarone用於心房顫動治療的療效、安全性與上市後使用情形

罹患心房顫動(atrial fibrillation, AF)的病人常因伴隨的各種症狀嚴重影響生活品質，心律控制的治療策略被認為能夠減少症狀及維持竇性心律，治療指引中建議可考慮使用的抗心律不整藥品包含flecainide、propafenone、amiodarone、dronedarone和sotalol，其中2009年在美國和歐洲核准上市的dronedarone為相對較新的心律控制藥品。在臨床試驗中dronedarone預防AF復發的效果不如amiodarone，但是卻能夠減少AF病人的住院率，並且有較佳的安全性和病人服藥順從性，因此整體來說dronedarone相較於amiodarone有降低AF病人死亡率的趨勢；同時在觀察性研究中也證實dronedarone降低AF病人住院率的效果，無論是作為一線或二線心律控制藥品。然而，dronedarone於真實世界的臨床使用情形卻不如預期，且在不同國家中也有很大的差異，可能的原因包含安全性考量、禁忌症、臨床使用經驗、價格和各國保險給付規範等，但造成此現象的原因仍需更進一步研究方能窺知。本文將討論不同特性和共病症之AF病人的藥物治療，以及dronedarone用於AF治療的療效、安全性與上市後使用情形。

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嵌合酶鏈轉移抑制劑之肌肉毒性探討

嵌合酶鏈轉移抑制劑(integrase strand transfer inhibitors, INSTIs)是近年來治療愛滋病的第一線治療處方之一。臨床上，INSTIs被認為是相當安全的治療藥物，但偶有病人服用後會出現血中肌酸激酶 (creatine kinase, CK)升高以及肌炎、肌痛等肌肉毒性副作用。在大型臨床試驗中，使用INSTIs後出現血中CK濃度上升10倍以上的發生率各為raltegravir：4.1～9.9%、elvitegravir：2.4～10.8%、dolutegravir：2.0～5.2%、bictegravir：3.4～3.5%與cabotegravir：7.5%。依據觀察性研究指出，當患者基礎CK較高、近期曾激烈運動、男性、身體質量指數較高，以及曾經使用zidovudine者，是發生INSTIs相關之肌肉毒性事件的風險因子。INSTIs相關之CK升高雖大多為無症狀、具自限性的輕度不良反應，但全球仍有8例INSTIs相關之橫紋肌溶解症案例被報導，顯示此副作用亦可能惡化為需住院治療，甚至是危及生命之嚴重不良反應。INSTIs造成肌肉毒性的原因迄今未知，仍有待更多研究以釐清其致病機轉。對於部分具有上述風險因子的患者，藥師於執行藥事照護時，應衛教患者若出現肌肉痠痛、無力等症狀，且於休息後仍未見改善甚至漸趨惡化，請儘速回診接受評估與治療。醫療團隊於首次處方INSTIs予個案時應檢測其基礎CK數值，並於治療期間定期追蹤肌肉症狀與CK濃度，以早期發現並及時介入處理，避免進程為嚴重之橫紋肌溶解症。

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抗藥性結核病治療新趨勢

全球的多重抗藥性結核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)與廣泛抗藥性結核病(extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB)迅速蔓延。儘管全球結核病進一步取得了控制，但MDR-TB與XDR-TB患者的疾病負擔和治療結果幾乎沒有變化。2016年，世界衛生組織(World Health Organization, WHO)發布了抗藥性結核病管理新準則，旨在以快速的分子檢測提高檢測率，和以短期治療處方治療抗藥性結核病，使治療效果更好。新藥bedaquiline及delamanid的開發與新的藥物分類也加入抗藥性結核病治療指引，以期達到治療抗藥性結核病成功的結果。

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Fluoroquinolones引起的心律不整：被遺忘的潛在致命藥物不良反應

Fluoroquinolones是感染症常用的抗生素，其產生QT間隔延長的結果可能會造成致命的心律不整，即torsadedepointes (TdP)。依據體外試驗的結果，其作用機轉主要與阻斷心臟電壓控管的鉀離子通道相關，潛在風險較高者為sparfloxacin、grepafloxacin及gatifloxacin，moxifloxacin居中，levofloxacin與ciprofloxacin較低，ofloxacin最低。一般來說，在其他危險因子存在時，fluoroquinolones更容易造成心室電位不穩定並引發TdP，危險因子如女性、年齡、家族性長QT症候群、病人本身校正QT間隔大於500 ms、心臟疾病、心律異常、電解質異常、藥物劑量過高、合併使用其他會導致QT間隔延長的藥品。瞭解如何適時採取預防措施，以降低心毒性的發生，是醫療人員的重要課題。

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多發性硬化症之藥物治療簡介

多發性硬化症(multiple sclerosis, MS)在臺灣被歸類為罕見疾病，但根據衛生福利部中央健康保險署公布的資料統計，在臺灣被確診為多發性硬化症的病人人數逐年不斷攀升。本文將簡單介紹多發性硬化症的分類、症狀及診斷，與目前的治療方式與藥物。

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運用根本原因分析降低高濃度KCI給藥疏失－某地區教學醫院經驗分享

運用根本原因分析品質改善手法(root cause analysis, RCA)，回溯性分析2件給藥疏失的醫安異常案件，藉由時間序列描述事件發生的經過後，RCA小組成員依工作因素、個人因素及設備資源因素分類，利用給藥疏失因果圖及魚骨圖分析，歸納出主要導致系統失誤的近端原因為：（1）高警訊輸液給藥作業規範中，對給藥劑量、給藥速度及給藥途徑流程細節訂定不夠慎密；（2）新進護理人員對投與輸液流程不熟悉；（3）個人疏忽；（4）高濃度potassium chloride (KCl)原液未先稀釋後投與等4項。再由小組人員反覆腦力激盪與現場觀察後，制定出改善方案，並經藥委會決議同意：臨床停止使用高濃度KCl原液，但需備妥已經稀釋完成之商業配方，才能讓臨床有足夠藥品治療特殊病患，以降低給藥錯誤案件發生。經過執行改善措施後，高濃度KCl給藥疏失異常事件通報件數，從改善前1年發生2次，減少到改善後1年未再發生。

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慢性肺疾病與攝護腺癌預後之相關性研究

目的：癌細胞於缺氧狀態下會誘導細胞內蛋白質產生變化，促使癌細胞適應缺氧狀態或遠離缺氧環境，進而使癌細胞侵襲周圍組織或產生轉移。然而，慢性肺疾病降低肺泡通透性，造成組織缺氧。本研究將以此為假說，探討臺灣地區攝護腺癌病人罹患慢性肺疾病是否會影響攝護腺癌之預後。方法：本研究為回溯性世代研究，藉由1997～2009年的2000年百萬抽樣歸人檔進行2000～2007年男性攝護腺癌之研究對象篩選，篩選後將其分為暴露組（有慢性肺疾病）以及非暴露組（無慢性肺疾病）。描述性統計使用卡方檢定以及雙樣本t檢定。存活分析使用Kaplan-Meier method分析，以log-rank test分析暴露組與非暴露組間是否具有統計學上顯著差異，最後以Cox proportional hazards regression校正干擾因子。結果：研究共篩選412人，其中有172人曾經有慢性肺疾病，240人無慢性肺疾病。暴露組在年齡、共病症比例以及合併使用藥品上皆高於非暴露組。校正干擾因子後，發現慢性肺疾病不論在死亡(adjusted hazard ratio [aHR] = 1.245, 95% confidence interval [CI] = 0.848 ～ 1.829)或化學療法比例(aHR = 0.545, 95% CI = 0.235 ～ 1.263)的預後指標中，暴露組與非暴露組皆不達統計學上差異。結論：攝護腺癌病人罹患慢性肺疾病與其死亡或化學療法比例的預後指標中皆不具相關性，但在死亡率上有增加之趨勢。未來需進一步使用其他類型之資料庫探討此議題，並克服樣本數不足的問題以提高內在效度。

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以Dipyridamole進行藥物壓力心肌灌注造影之安全性評估

目的：以dipyridamole進行藥物壓力心肌灌注造影已廣泛被使用在無法進行運動壓力式檢查的病人其冠狀動脈疾病的評估，而因這方面檢查所引起dipyridamole相關的藥物不良反應報告被藥師關注的機會較少，故本研究主要是探討dipyridamole使用在心肌灌注造影所可能引起的藥物不良反應、發生率與處置。方法：回溯性收集某區域醫院自2015年1月至12月期間接受以dipyridamole進行藥物壓力心肌灌注造影的病人共2,374位，記錄dipyridamole給藥過程中所產生的不良反應，統計其發生率及不良反應症狀來評估dipyridamole的安全性，必要時，在給與放射性標記藥物後，靜脈注射aminophylline 125 mg以緩解dipyridamole引起的不良反應。結果：研究期間並未發現嚴重型不良反應；整體不良反應發生率為53.9%(1,279/2,374)，最常發生的症狀包括：頭暈16.6%(394/2,374)、胸悶／胸痛16.4%(390/2,374)及低血壓14.4%(342/2,374)。使用aminophylline來緩解症狀者有62.1%(794/1,279)，且其不良反應均可被aminophylline所緩解，無轉送急診處置的案例。結論：Dipyridamole用在心肌灌注造影是安全的，而靜脈注射aminophylline 125 mg可緩解壓力態心肌灌注造影過程中dipyridamole所引起輕微的不良反應。

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Baclofen造成神經毒性之案例系列報告與文獻回顧

目的：Baclofen是一種作用於中樞神經的γ-aminobutyric acid (GABA)促效劑，用來緩解痙攣症狀。在常用劑量下，baclofen少有嚴重副作用，但在末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD)、急性腎衰竭患者卻有發生神經毒性之案例報告。因此，我們進行baclofen導致神經毒性之案例系列報告與相關文獻回顧。方法：採回溯性案例分析，自2008年1月1日至2017年4月30日期間，納入因使用baclofen導致神經毒性且通報至藥物不良反應系統的個案，再將資料進行統計分析。結果：共收納15位個案進行分析。納入個案年齡大於65歲占66.7%、女性占60.0%、中至重度腎功能不全(creatinine clearance [CrCl] ＜ 60 ml/min)占60.0%。神經毒性在服藥後1至3天出現。每日劑量範圍為5~20mg。4位個案接受血液透析及11位個案給與支持性療法後，神經毒性症狀皆獲得改善。結論：本研究和文獻回顧顯示，開立baclofen時須注意病人腎功能。使用baclofen後，應監測患者的腎功能與注意精神狀態的變化。並且不建議用於ESRD或急性腎衰竭病人。此外，血液透析可有效改善baclofen導致神經毒性的症狀。

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Propylthiouracil相關之快速進行性腎絲球腎炎：案例報告與文獻回顧

Propylthiouracil屬thionamide類的藥品，機轉為抑制甲狀腺素之合成，主要用於甲狀腺機能亢進症之治療。常見的不良反應包括皮疹、蕁麻疹、關節疼痛、噁心、嘔吐、顆粒性白血球缺乏症及急性肝炎等，而相關於抗嗜中性球細胞質抗體陽性之快速進行性腎絲球腎炎，是少見但嚴重的不良反應。本案例為67歲男性，因甲狀腺機能亢進症服用propylthiouracil長達8～9年，近2個月因為全身持續虛弱無力且合併腎衰竭而入院治療。初步排除感染性疾病、惡性腫瘤及其他因素後，高度懷疑與propylthiouracil相關，立即停藥並做腎臟病理切片，結果為新月形腎絲球腎炎，積極給與類固醇與免疫抑制劑治療後情況穩定出院。依據Naranjoscale評估Propylthiouracil與不良反應之關聯性為7分，屬於「極有可能」。希望藉由本案例報告及文獻回顧，能讓更多臨床醫療人員瞭解快速進行性腎絲球腎炎的診斷及治療；一旦發生此不良反應時，能及早停藥並給予積極治療，以降低此不良反應所導致的尿毒症及死亡率。