台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
選擇卷期
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本文探討非醫療目的基因檢測所涉及之倫理問題，與身分識別有關者包括親緣關係錯誤之告知、國家基於犯罪鑑識目的建立DNA資料庫、移民與難民檢測等。與健康狀態相關之非醫療目的檢測有領養前基因檢測，以及直接販售給消費者之基因檢測包括：溯源基因檢測、基因媒合檢測、孩童天賦潛能檢測等。作者指出非醫療目的基因檢測之樣態與商業使用日漸增加，其衍生之遺傳倫理問題有待醫療專業之規範教育及妥善解決。
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此研究藉由病歷回顧方式，分析心房纖維顫動（atrial fibrillation，AF）病人投與apixaban，dabigatran及rivaroxaban三種非維生素K拮抗劑口服抗凝血劑（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）2年內中斷用藥原因，發生出血副作用對於處方持續性的影響。研究發現，出血副作用為中斷用藥因素，在apixaban、dabigatran、rivaroxaban組分別為22.2%、26.7%、25.0%。發生重大出血的部位為顱內出血（intracranial hemorrhage，ICH）及胃腸出血，個案人數apixaban有7位（皆為胃腸出血），dabigatran 10位（1位ICH，9位胃腸出血），rivaroxaban 9位（3位ICH，6位胃腸出血），4位ICH個案治療結果皆死亡。出血個案臨床特徵，dabigatran出血個案有年齡較高趨勢，重大出血、輕微出血及未出血組三組平均年齡分別為81.5±5.6、75.1±10.5及71.7±9.6歲（p＜0.05）；估算的腎絲球過濾率較低，三組平均值分別為38.8±12.7、56.3±14.5及63.0±6.1 ml／min／1.73m^2（p＜0.05）；女性發生比率較高，三組女性分布比率分別為60.6%、58.1%及34.5%（p＜0.05）。發生出血後用藥分析，多數個案仍會持續使用NOACs（重大出血：apixaban組71.4%、dabigatran組60.0%、rivaroxaban組44.4%；輕微出血：apixaban組83.3%、dabigatran組74.2%、rivaroxaban組64.7%），用藥方式包括維持原處方、降低原使用劑量或變更為其他NOACs。未持續使用NOACs，則將用藥轉換為warfarin、抗血小板製劑或長期停用所有抗血栓藥物。因發生出血而未繼續使用抗凝血劑個案，其平均CHA_2DS_2-VASc分數為3分以上，考量中風風險，停藥適宜性即有檢討之必要。
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外側楔形墊常被用來介入內側退化性膝關節炎患者，減少膝關節負荷。近年來，3D列印技術開始被應用在客製化鞋墊的製造，但鮮少有研究探討3D列印鞋墊對退化性膝關節炎患者的影響。因此本研究目的為比較內側退化性膝關節炎患者穿著3D列印鞋墊、5度外側楔形墊以及無穿著鞋墊時的膝關節接觸力量以及踝關節外翻力矩。受試者為一名內側退化性膝關節炎男患者，使用肌肉骨骼分析軟體AnyBody Modeling System分析步態時膝關節內側接觸力量。初步結果發現3D列印鞋墊比外側楔形墊更能減少行走過程中膝關節內側接觸力量以及減少踝關節外翻力矩峰值。本研究提出一個製作退化性膝關節炎鞋墊的新方法。
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昏厥（syncope）是一種暫時性的意識喪失（transient loss of consciousness），身體無法維持姿勢的張力，通常是由於腦部血流灌流不足（cerebral hypo-perfusion）引起，病人通常不須經由任何處置，會自行完全恢復意識。昏厥前的症狀並不具特異性，可能會有頭痛、頭暈、噁心、冒汗、無力或視力模糊等，而腦部因突然血流不足，失去意識，通常發作時間約10－20秒，很少超過數分鐘。昏厥的原因很多樣化，常見原因包括：（1）反射調節性昏厥；（2）起立性昏厥；（3）心因性昏厥。昏厥可由多重因素造成，大部分的昏厥起因於反射調節性昏厥，仔細的病史和身體理學檢查常可找出大部分的病因，診斷確立後，昏厥的病患則需針對病因來加以治療，大部分病人預後良好。為了預防猝死或意外傷害，早期診斷出心臟結構及血管異常乃是必要的。
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昏厥是很多不同疾病的共通表現，病因可能是很良性的迷走神經性昏厥，也有可能是會導致猝死的心因性昏厥，醫師的工作就是要把這一群心因性昏厥的病人診斷出來，給予適當的治療，然而昏厥的發生來得快，去得也快，昏厥過後常常作完所有的檢查也找不出病因，因此，智慧型心電圖紀錄器就有它的角色。然而不同的紀錄器有不同的紀錄方式、紀錄時間、價錢等等需要考量，植入型的紀錄器還要考量植入帶來的風險，醫師應對所有可取得的紀錄器作全整的了解，才能提供病人完整的資訊以供選擇。
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昏厥指的是因為可逆性的腦血流不足造成短暫的意識喪失。神經系統疾病是導致昏厥重要的原因之一，常見的病因包括神經調節反射性昏厥（neurally mediated reflex syncope），中樞或者周邊的自律神經系統病變以及腦血管疾病等。另外，神經系統疾病相關的昏厥也必須與心因性昏厥，常見的神經科疾病如癫癇，顱內高壓等或者精神性病因導致的意識障礙做鑑別診斷。臨床醫師應從病史詢問，理學及神經學檢查，並配合相關的檢查，如心電圖監測，傾斜床測試，神經電生理，神經影像等得知造成昏厥的原因並給予適當的防治。本文將介紹及討論上述幾種疾病的臨床表現及鑑別診斷，提供一般臨床醫師參考與實際應用。
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心律不整性昏厥是指因心跳過慢或過快所引起的昏厥。因心跳過慢心律不整所引起的昏厥包括病竇症候群與房室傳導阻滯。在昏厥發生時，若心電圖證實發生竇性停止、竇房阻滯、或在發生心室上頻脈停止後，產生延長的竇性停歇而昏厥，此時裝置心臟節律器有助於改善昏厥。但若昏厥發生時，沒有同步心電圖異常之佐證，那麼即使裝了節律器，也有可能再發生昏厥。在房室傳導阻滯疾病方面，心臟節律器主要用於治療和昏厥相關之房室傳導障礙。不少研究證實，裝置心臟節律器可有效預防高度房室傳導阻滯患者日後發生昏厥。在心跳過快心律不整方面，主要包括心室上頻脈和陣發性心室頻脈。這些快速不整脈引起之昏厥，第一線治療是心導管不整脈燒灼術。若心室頻脈合併結構性心臟病，或合併左心室收縮功能不良，則除了心導管電燒外，還必須裝置植入式心臟整流去顫器，以預防猝死。本文主要整理自2018年歐洲心臟學會昏厥診斷治療指引，並對心律不整性昏厥的診斷與治療做詳細介紹。
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反射性暈厥，是暈厥最常見的原因，佔暈厥原因的五成到七成。反射性暈厥又可分四種型態。血管迷走性暈厥是最常見的型態，其觸發因子可以是疼痛、醫療器械、情緒或是站立。情境性暈厥是指由特定情境觸發的暈厥，如排尿、排便、吞嚥、咳嗽。第三型為頸動脈竇暈厥，因頸動脈竇被壓迫而觸發。第四型為非典型反射性暈厥，指在沒有明顯觸發因子的情況下發生的反射性暈厥。反射性暈厥的診斷主要靠詢問病史，包括病人及目擊者，並排除其他暈厥的原因，以及陽性的直立傾斜試驗。檢查尚需包括心電圖監測，以了解暈厥與心律相關性。有數種藥物可用於反射性暈厥的治療，但長期前瞻性安慰劑對照臨床試驗顯示效果有限。少數特定高齡患者可考慮永久性心臟節律器。直立姿勢耐受不良是因身體直立時所需要的適應機制受損所引起，站立狀態引起血壓下降或合併過度的心跳速率增加，產生頭暈、噁心和心悸。除了慢性衰弱的症狀外，直立姿勢耐受不良也可能會導致暈厥。直立姿勢耐受不良可分兩種型態：直立姿勢性低血壓和直立姿勢性心動過速症候群。直立姿勢性低血壓又可分三型：初始型姿勢性低血壓、經典型姿勢性低血壓和延遲型姿勢性低血壓。直立姿勢性低血壓的盛行率隨著年齡的增長而增加，在高血壓和糖尿病等慢性疾病患者中教高，帕金森氏症和晚期腎臟衰竭病人可達到百分之三十五以上。直立姿勢性低血壓病人的死亡率較高，而心血管疾病的發生率也較高，但大多數患者在正常情況下無明顯症狀。直立姿勢性心動過速症候群主要影響年齡在十五至四十歲之間的年輕女性，並且通常伴有非特異性症狀，如無力、頭暈、視力模糊、胃腸功能障礙甚至嚴重會產生昏厥的情況。直立姿勢耐受不良的治療包括生活型態改變、攝取足夠的水與鹽分和藥物治療，但在嚴重病例中效果有限。
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睡眠是人類生命需求之一，具有恢復能量及維持人體正常功能。據統計超過60％加護病房病患曾有睡眠剝奪情形。導致睡眠剝削的因素，包含：呼吸器、藥物使用及夜間接受頻繁之護理措施等，然而一旦產生睡眠剝削的情形，容易導致病人產生焦慮、混淆或記認知功能，甚至可能造成譫妄等併發症甚至增加死亡率。經統計本單位2017年12月至2018年02月使用維辛式睡眠品質量表測量單位病人主觀睡眠品質總平均分僅為92.65分，透過現況分析發現：夜間音量太大、夜間照明亮度高於標準值與非必要性的夜間護理活動為病人夜間睡眠中斷主要的原因。因此，本專案小組訂定的解決策略包括：制定降低夜間噪音方案、調整夜間光線照度、採取集中式照護以降低非必要性夜間護理活動、訂立「靜默時刻」提供患者完整的安靜睡眠環境及定期稽核。在專案推行後，再次運用維辛式睡眠品質量表評量，得分由專案實施前92.65分提昇至實施後515分，初步達成此專案之目的。希望藉此專案做為臨床護理人員發展照護重症病患睡眠護理方式之參考，進而提昇重症病人的睡眠品質。