事故調查過程，對於製程事故的詳細事故原因分析，能辨識出現有管理層面上的弱點，提供做為提出改善建議的重要參考，避免類似事故的再次發生。本文以一發生於國內某一反應性爆炸事故為案例，結合時間線和因果因子圖分析該事故與製程安全管理的關聯性，並由事故發生過程詳細分析該事故於製程安全管理上的缺失。
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