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Hepatolithasis; the Past, Present, and Future

肝內結石症在台灣已漸減少，本症結石之成分大多數為膽色素鈣石，但近年已有報告膽固醇或脂肪酸成分為主之結石報告。本文將著者過去之發表文獻（高雄醫學大學附設醫院及阮綜合醫院）之病例綜述本症，在1970至2004年間共收集1149例之肝內結石病例，在早期1970年代之發生率為50.3％（148/294），但在最近5年（2000-2004年）已降至3％，所以在南台灣之肝內結石症確已降低很多，但在東南亞地區現在仍然不少。肝內結石之治療主要以外科為主，然而在選擇術式時，依其病人之肝內膽管型態是相當重要的，手術方法包括基本總膽管切開摘石術、膽管腸管吻合術及肝葉切除術，其中以肝葉切除術之長期效果為最佳。本症之第一次手術死亡率為零，但第二次手術時則為4.9％，在1970年代之死亡率高達10.1％，但近年來只有1.2％（1/79）。本症之死亡原因早期是因為膽管炎引起之敗血症，但是近年來之病例大多數為膽汁性肝硬化或惡性腫瘤。本症之合併膽管癌症在台灣之發生率約為5％。結論：本症因易發生術後殘留膽石及再發性膽石，因此再發率高，將來轉變膽汁性肝硬化及癌症可能性高。因為膽管結石之肝葉切除術為最佳，本症之長期追蹤是相當重要。在台灣已大為減少，但在東南亞各國依然常見。

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Fixed Dose Telmisartan/Indapamide SR Combination Therapy in Systemic Hypertension in Taiwanese Adults

Background: Antihypertensive therapy has evolved considerably during the past several decades. Two drug combinations at low dosages have been found to be effective and well tolerated, as recommended by 2003 ESH/ESC and JNC VII hypertensive-guidelines. Few studies have examined the efficacy of this combination therapy in Asian patients.Ojective: The aim of this open-label, uncontrolled study was to assess the 24-h effectiveness and tolerability of once-daily fixed dose Tel/lnd-SR combination therapy by using noninvasive ambulatory BP monitoring (ABPM) in Chinese patients.Methods: A total of 34 patients with untreated essential hypertension were enrolled. Patients with prehypertension, stage I or II hypertension(as defined by the Seventh Report of Joint National Committee on pressure)were treated with Tel 40mg/plus Ind-SR 1.5mg/day combination therapy once-daily for 8 weeks. The patients were seen in the clinic every 4 weeks to have office BP and heart rate checked .However, if their supine diastolic BP was ≧95mmhg or more, the dose of telmisartan was increased to 80mg/day or a third drug was added and they were exclude from the study. Metabolic effects including serum sodium, potassium, uric acid and fasting plasma glucose determinations were carried out before and after 8 weeks of therapy. Medication compliance was carried out by counting the tablets at each visit and the tablets returned at the end of the study. Any adverse events possible related to combotherapy were asked and reported by patients.Results: A total of 29 patients (age 52±8 yrs ), 13 men and 16 women completed the study. Mean 24-h systolic /diastolic BP after Tel/lnd-SR combotherapy was significantly decreased compared with baseline values (127±21/80±11 vs. 146±19/92±11 mm Hg; p＜0.0005/0.0005). Mean daytime (6 A.M. to 6 P.M.) BP decreased from 151±19/95±11 to 129± 20/82± 11 mm Hg (p＜0.0005/0 .0005) and night time BP (6 P.M. to 6 A.M.) from 142± 21/89± 12 to 125± 22/79± 22 mm Hg (p＜0.0005/0.0005). BP reduction was more pronounced during the day. Before treatment, the circadian rhythm showed a peak BP at 11 A.M. and a nadir at 12 P.M. After treatment, significant BP reduction (P＜0.05/0.05) was observed throughout 23 of the 24 hourly mean points. The circadian rhythm of BP was preserved as indicated by similar BP standard deviations (23± 3/14± 2 vs. 23±2/14± 1 mm Hg). Mean heart rate did not change. Dizziness was reported in 4 patients, of which 2 were thought to be possible related to excessive BP reduction. Indapamide SR was premature terminated in these 2 patients. Hypokalemia was found in another 2 patients.Conclusions: A fixed low-dose combination of telmisartan/indapamide-SR therapy produced significant BP reduction through-out 23 of the 24 hourly mean points pre-serving circadian BP cycles and is generally well toterated in Taiwanese patients.

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A Follow-up Study on Diabetic Retinopathy among Type 2 Diabetes in Kin-Chen, Kinmen

背景與目的：探討1996-97年金門縣金城鎮第2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變發生率及危險因子。方法：以1992-94年透過陽明十字軍針對金城鎮所篩檢出360名30歲以上第2型糖尿病患者為基礎，於1996-97年由眼科專科醫師利用間接眼底鏡進行糖尿病視網膜病變檢查，共有137名完成兩次檢查，以此評估視網膜病變與相關生理學變項的關係。結果：在136名受訪者中，117名第2型糖尿病患者於1996年無合併視網膜病變，經過一年的追蹤有14名新發個案，年發生率為12.0%。在18名背景期或前增殖期視網膜病變患者中，有6名發生惡化，轉移率為33.3%。增殖期視網膜病變的轉移率則為11.1%。t檢定發現糖尿病視網膜病變與糖尿病得病期間與尿素氮有關，進一步由邏輯式迴歸分析可知，糖尿病得病期間（勝算比：1.2，95%信賴區間：1.0-1.3）為影響視網膜病發生最顯著之危險因子。結論：本研究發現金城鎮第2型糖尿病患者其視網膜病變發生率及轉移率偏高，糖尿病得病期間為影響視網膜病發生最顯著之危險因子。

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Alterations of Serum Transaminase in the Patients of Hepatitis B after Exercise

目的：肝炎在台灣是屬於高盛行率地區，所以在運動選手之中發生B型肝炎之機率也是很高，而且這些運動選手必需接受不同程度的運動訓練，這種劇烈運動是否對合併有B型肝炎之選手肝功能是否有傷害，在本省尚缺乏資料，因此本研究將門診之中有B型肝炎病患，接受一定程度之運動，觀察比較運動前後之肝功能變化。方法：在門診之較年輕肝炎病患分組實驗。A組（n=20）：無肝炎正常對照組；B-1組（n=11）為B型肝炎，但肝功能正常；B-2組（n=15）B型肝炎但肝功能異常。各組均接受在慢跑機上慢跑30分鐘之運動，運動強度以各人能忍受以下為限制標準，運動前抽血檢查，運動後亦抽血一次，再比較前後之變化。檢查項目包括AST、ALT、心跳及末梢紅血求氧氣濃度（SpO2）。將這些檢查資料輸入電腦，再以統計學分析，其P值小於0.05始應為意義之相差。結果：運動前後之SpO2值甚為相近，因此排除本實驗對象沒有因為心臟問題而有造成特異數據資料。運動前後肝功能指數變化方面，在B-2組之運動後上升指數為有意義之相差，也就是在B型肝炎之肝功能不正常其運動後之肝功能指數會有意義的上升。然而在B型肝炎組再分HBeAg陽性時，其運動前後肝功能指數上升亦為有意義的差異，表示HBeAg陽性之B型肝炎更有須要高運動是要有限制。結論：運動對一般人或有肝炎的人都是有正面的，可改善肝臟血流改善病人疲倦感及心理建設。在本實驗可知這種程度的運動對肝功能不正常者是要有限制的。但對於高運動量者宜個案，由專家評估才能避免對運動者之傷害。

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A Study of VEGF and VEGF-d in the Patients of Liver Cancer

目的：血管內皮細胞生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF）及血管內皮細胞生長因子-d型（VEGF-d），已被研究出與血管及淋巴管的生成有關。因此，我們將探討手術切除後，各項臨床結果與血清中VEGF及VEGF-d表現量之關係。方法：本研究實驗對象共32個病人（22位男性；10位女性）。皆以病理檢查證實為肝癌病人。利用免疫分析套組（ELISA）分析32位病人在接受手術後，血清中的VEGF及VEGF-d表現量，再將表現結果各自與腫瘤大小、腫瘤分化程度、腫瘤類型、及轉移狀況做比較。結果：由圖1可知VEGF及VEGF-d表現量與腫瘤大小的關係。血清VEGF-d表現量在腫瘤小於3公分的族群中，表現較高，表現量為615.2± 161.5 ng/dl。在手術後，沒有復發、轉移、腹內轉移、及肺部轉移四種狀況中，其VEGF-d表現量各為412.9 ± 46.5、613.3 ± 149.0、583.5 ± 171.8、701.9 ± 235.6ng/dl。由以上可知，腫瘤長距離的轉移狀況，伴隨血清中有VEGF-d高度表現情況發生。結論：在肝外轉移、肝腫瘤的分化程度、及肝腫瘤類型的族群中，可發現血清中有VEGF及VEGF-d高度表現。因此，可特別注意血清中有高度VEGF-d表現的病人，避免早期復發或轉移。

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Bronchoscope-Aided Intubation in Patients with Prone Position-Three Cases Report

全身麻醉插管很普遍。臨床實務中，可能因不同狀況致使插管必須在任何姿勢下進行。多數病人在仰躺下進行插管，側躺插管的情形不常見，至於俯臥插管更少見。本文報告了三個在俯臥姿勢下插管的案例。這三名是選擇性手術患者，一開始採用脊髓麻醉，但手術不預期的延長，必須另外採用全身麻醉。因此麻醉須在患者維持俯臥的情形下進行。我們由此體驗，不管是俯臥或者仰躺，經支氣管鏡輔助的插管技巧是相似的。

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睫狀體冷凍治療新生血管性青光眼的長期結果

Purpose: To determine the long-term efficacy and safety of cyclocryotherapy for the treatment of neovascular glaucoma.Methods: Retrospective, non- comparative, interventional case series. 21 eyes of 20 subjects treated from September 2000 to September 2005. Eyes with un-controlled NVG underwent cyclocryo-therapy. Pre-treatment and post-treatment intraocular pressures, neovasculization, visual acuity, pain scores and complications were reviewed. Criteria for success in-cluded intraocular pressure (IOP) of 21 mmHg or less, in the absence of phthisis or need for further surgical procedures. Results were subjected to a Kaplan-Meier life-table analysis.Results: Mean follow-up was 22.62 ± 15.24 months (range, 6-53). Mean preoperative IOP was 51.67± 8.46mmHg (range, 30-60). Mean postoperative IOP was 16.62 ± 9.82.2 mmHg (range, 5-40). Pain scores decreased from 2.62± 0.50 to 0.62 ± 0.74 in the first postoperative month. Kaplan-Meier survival analysis showed a probability of continued success at 1 year of 82.0%, at 2 years of 82.0 %, at 3 years of 70.3%, at 4 years of 46.8%, and at 5 years of 46.8%. Phthisis or hypotony developed in 9.52% of the eyes.Conclusions: Cyclocryotherapy is an effective means of lowering IOP and relieving pain. This can be associated with complications that include inflammation, visual loss, and hypotony. There are two key aspects to the management of NVG: treatment of the underlying disease process responsible for rubeosis and treatment of the increased IOP. In patients with opaque media, panretinal cryopexy combined with 180 degree cyclocryotherapy is a reasonable treatment option.

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以音樂控制顱內出血病患血壓及疼痛－病例報告

頭部損傷病人之照護重點已由過去的控制顱內壓轉為提升腦灌流壓，因此若能適當的控制血壓，將有助於腦灌流壓及顱內壓的維持。本文探討一位顱內出血患者之加護經驗，作者於患者住院期間運用會談、身體評估、連續性觀察、病歷查閱等來評估個案而重點在於心理、社會、靈性等層面之護理問題。於其中發現個案有腦灌流不足、呼吸道清除功能失效、疼痛之健康問題，予以提供個別性的照護計劃，並發現音樂於血壓控制及疼痛的成效，最後順利協助個案轉出加護病房。期望經由此照護經驗能提供臨床照護參考。

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懷孕期接受兩次腹部手術之初產婦護理經驗－病例報告

大多數婦女在懷孕開始都期許有正常的懷孕過程，但少部份女性並非如此幸運，其懷孕過程充滿著考驗與危機。筆者於產前門診接觸一位初產婦，因腹部膿瘍而接受兩次手術，即個案懷孕32週至產後兩週，透過觀察與會談，了解並紀錄個案的表現，確立其護理問題有：1.對胎兒健康的不確定感/與疾病與手術的危險性有關；2.喪失控制感/與自我照顧能力缺失（沐浴）有關；3.渴望支持/與懷孕過程不順利而先生忙於工作有關。在護理過程中，傾聽她的喜怒哀樂，分享她為人母的喜悅，更分擔孕程不順對她造成的挫敗感，最後終於使其充滿信心的迎接新生命。個案先生亦在此過程中，學習到生產應是夫妻共同面對與分享的經驗。希望藉此報告呈現高危險妊娠產婦的心路歷程，期望臨床醫療團隊給予此類產婦更多支持，並促使護理專業能多用心，同時在照顧婦女過程中，能擴展其護理專業獨特性功能及角色。

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子宮腔內投藥

子宮搔刮術是婦產科常實行的手術，但病患常感覺會疼痛，但最近發展經子宮腔內投入局部麻醉藥物，可以減輕疼痛，對子宮內膜切片、子宮鏡和輸卵管的檢查所引起的疼痛，亦能改善。子宮腔內投入止痛藥物被認為是一種安全有效的方法，但尚需要更多的研究。