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照護連續性之測量工具分析與應用

研究背景與目的： 　　「照護連續性」在健康照護服務提供中所扮演的角色，自六、七零年代以來，持續的受到國外學術界的探討與重視，且已經發展許多不同面向的測量工具。近年來，國內亦有研究者開始關注照護連續性的相關議題，在國內研究的起步階段，確有必要先行探究適合國內醫療照護制度的測量工具，以利後續進行照護連續性之效益面的研究分析。故本研究之研究目的如下： 一、尋找適用於台灣的照護連續性測量方式或指標。 二、應用上述測量方式，觀察國內個人之照護連續性與健康照護結果是否有顯著的相關。 研究方法和資料來源： 本研究包括照護連續性測量工具評估，以及照護連續性和照護結果之相關性分析兩大部份，研究方法分述如下： 一、照護連續性測量指標評估 設計問卷，調查國內21位熟悉醫療照護與醫療品質等研究和實務的學者專家，並配合研究者對部份指標的統計分析，評估過去研究所採就診記錄與調查型資料的兩類測量方式，共計12項的照護連續性指標中，何者較適合國內之測量應用。 二、照護連續性和照護結果之相關性分析 　　採橫斷性之分析方式，資料來源為全民健康保險資料庫2005年兩組八萬人之抽樣歸人檔。 三、統計分析方式 應用皮爾森積差相關檢定（Pearson product-moment correlation test）做測量指標評估，卡方檢定（Chi-Square test）進行雙變項分析，並以羅吉斯迴歸（Logistic Regression）和負二項式迴歸（Negative Binomial Regression），進行照護連續性與住院有無暨次數，以及急診有無暨次數之相關性分析。 研究結果： 一、照護連續性測量工具評估 　　問卷調查結果顯示，國內照護連續性該用何種方式或指標測量未有明顯共識，各類指標有其特殊用途，但於測量操作上，多數專家學者之意見表示研究時應設定疾病類型或科別。同時，配合部分專家建議，採就診記錄測量之照護連續性指標中，最不易受就醫次數干擾的COCI指標，為較佳的照護連續性測量工具。 二、照護連續性與照護結果之相關性分析 　　這部份研究分析模型係以COCI和MMCI為照護連續性之測量指標。多變項之羅吉斯迴歸模型與負二項式迴歸模型的分析結果顯示，不論是對於一般案件門診之研究對象（n=49803）與慢性病案件門診之研究對象（n=14172），照護連續性高組皆相較照護連續性低組，有顯著較低的住院與急診利用風險，以及顯著較少的住院和急診次數。 結論： 　　現階段未有明顯共識指出何種照護連續性測量工具最適用於國內之測量應用，各類指標有其特殊用途，但採就診記錄的測量指標中，考量多位醫師且不易受就醫次數干擾的COCI指標，較符合專家對測量研究的建議。同時，本研究亦發現照護連續性高低的確與住院、急診之利用呈顯著的負相關。

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市場競爭性測量與醫療品質之相關性研究

過去已有許多研究探討市場競爭與廠商行為的議題，但多半著重於市場競爭和醫院成本的關係，甚少探討市場競爭的測量以及市場競爭對於醫療品質的影響。本研究分為下列三個主題：(1)主題一：競爭程度的測量：以台灣的醫療照護市場為例；(2)主題二：檢驗醫院市場競爭程度分別與病患主觀感受品質及傳統客觀品質指標之相關性；(3)主題三：檢驗醫院市場競爭與病患主觀感受品質的相關，是否透過醫院投入之中介機制所影響。 在資料來源方面，主題一：使用衛生署統計室1994年至2007年「醫院服務量檔」；主題二、三：使用2002年及2004年「出院病人調查」資料串連當次住院的健保申報資料。針對不同主題採用不同的分析方式：主題一：描述各學派市場競爭程度，並檢驗歷年間各學派市場競爭程度之變化趨勢的相關性；主題二：採用工具性變項及隨機截距模型，檢驗市場競爭分別與病患主觀感受品質以及傳統客觀品質的相關性；主題三：採用階層式模型和隨機截距模型，檢驗醫院投入是否為市場競爭和病患主觀感受品質之中介因素。 在研究結果方面；主題一：發現不論是採用「結構學派」或「行為學派」之市場競爭程度，皆隨著年代呈現逐年下降的趨勢，且歷年不同學派間市場競爭指標具有中高度的相關性。主題二：發現醫院位於市場競爭程度愈高的地區，醫院病患不論在人際面或技術面所感受到的主觀醫療品質皆較高。然而，醫院面對的市場競爭程度與傳統客觀品質指標(病患出院後30日內的再住院情形)並無顯著相關。主題三：發現市場競爭對於人際面和技術面病患主觀感受品質有不同的影響機制：市場競爭對於病患人際面感受品質具有直接的影響力，換言之市場上存在品質競爭的情形；然而，控制護理人力素質後，醫院面對的市場競爭和病患技術面感受品質的關係減弱。 本研究之結論為：一、若醫院位於愈競爭的區域，出院病患感受品質愈高。二、醫院投入（護理人力素質）為市場競爭和病患技術面感受品質之中介機制。建議政府在制定醫療產業相關政策上，應該要引入市場競爭機制，且醫院評鑑制度應要規範醫院人力之素質。

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四至十一年級學生社交焦慮發展軌跡之研究

目的:本研究目的為瞭解學生於四至十一年級的社交焦慮發展軌跡類型及其相關因素。方法:研究樣本為兒童與青少年行為之長期發展研究(簡稱CABLE計畫)於2001年時就讀四年級之學生，共1,621人。本研究使用前述樣本在2001至2008年所填答的部分資料及家長的部份資料，進行次級資料分析，統計方法為Group-based Trajectory Model及多項logit模型。結果: 1.整體而言，學生的社交焦慮程度於國小四至六年級的階段呈現下降趨勢；但在進入國中之後的七至十年級，則呈現持續上升的趨勢。社交焦慮於各年度皆在性別上呈現顯著的差異(女>男)。2.就男生而言，社交焦慮之發展軌跡類型可分為五種：持續輕微組(28.01%)、輕微變中等組(28.14%)、中等微降組(18.15%)、中等變嚴重組(21.44%)、持續嚴重組(4.26%)；就女生而言，社交焦慮之發展軌跡類型也可分為五種：輕微且下降組(10.00%)、中等變嚴重組(16.63%)、中等偏輕微組(48.63%)、嚴重變中等組(17.75%)、嚴重且上升組(7.00%)。3.與男生及女生之社交焦慮發展軌跡類型相關的因素並不完全相同。在男生方面有：居住地區、情感變異性人格、父親教育程度、父母處罰程度、父母支持程度、父母衝突程度、與同儕互動程度；在女生方面則有：居住地區、情感變異性人格、父親教育程度、母親教育程度、父母處罰程度及與同儕互動程度。建議：1.心理衛生的推動應納入社交焦慮之議題；2.社交焦慮的預防介入可自小學階段開始；3.注意並關懷情感變異性人格程度高的學生；4.父母對於男性學生應多給予支持；5.父母間應避免衝突、減少對子女的處罰、鼓勵子女多與同儕互動；6.對於有高社交焦慮的學生，尤需注意其隨著年齡愈趨嚴重的可能性，及早採取輔導措施；7.注意與同儕互動較低的女性學生；8.將社交焦慮相關內容融入於國中小的課程中。

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雇主對精神障礙者之僱用意願：現況、影響因素與政策因應

研究證實，適當的工作是協助精神障礙者回復健康及恢復社會功能的重要方式之一。其中，雇主對於精神障礙者的僱用意願，是其能否進入職場的重要關鍵，但過去我國在這方面的研究卻相當缺乏。本研究旨在了解雇主對於精神障礙者就業的看法與聘用意願，並探討相關影響因素，以提出政策因應之建議。 本次研究採取的質量結合的研究設計流程如下：首先，以深度訪談的方式，對本研究議題進行初步探索，並蒐集相關資料，構築研究架構。接著，以深入訪談所得資訊，加上文獻回顧結果，發展量化工具 — 即問卷。之後，研究者以問卷調查的資料，做出具有群體代表性及普效性（generality）的呈現。同時，再輔以質性的資料分析，加強量的發現之有效性，並予以詮釋、澄清與闡述。最後，研究者將所收集到的質性與量性資料整合，進行詮釋、分析及三角檢測。 在深度訪談的部分，研究者共訪問13位一般性企業或機構的雇主，瞭解雇主對於精神障礙者之觀感及聘僱意願，並探討他們對精神障礙者就業相關政策的看法。結果顯示，儘管13位雇主都認同精神障礙者之工作權，但卻有超過半數的雇主，因為擔心社會大眾的負面觀感，或因考量精障者的症狀和工作能力，而缺乏聘僱意願。在就業相關政策部份，我們也發現：1) 雇主普遍不清楚相關就業政策及法規；2) 政府罰鍰及獎勵補助金對於提升精神障礙者之就業效果有限；3) 雇主對精神疾病缺乏正確知識；及4) 就業服務員的素質不一。 依據文獻回顧及質性訪談的結果，研究者設計問卷對全國進用身心障礙者的法定義務機構進行調查，以分層抽樣的方式，從自行政院勞工委員會職業訓練局取得全國公私立義務進用身心障礙者機構資料檔抽出501位符合法定僱用身心障礙者之義務機關（構）之雇主為研究對象，使用郵寄問卷的方式收集資料，以了解雇主對精神障礙者之僱用意願及相關影響因素。郵寄問卷後，又多次致電催覆，因此問卷回收率高達93.81% （N=470）。研究結果顯示：1) 雇主對精障者的僱用意願平均偏低；2) 雇主普遍認同精障者的工作權利，但對其情緒反應及工作能力評價仍偏負面；3) 影響雇主僱用意願的最主要因素包括：雇主僱用精障者的容易程度、對精障者的情緒反應及對精障者工作權利的認同。 質性訪談與調查研究結果均明確指出，政府欲提升雇主對精障者之僱用意願最重要的方式，即是加強雇主對精神疾病的了解落實精障者工作權利的宣導及給予職場上的支持，降低其僱用困難。因此，我們建議政府應加強相關就業政策與法令宣導、調整經濟誘因，並加強去除烙印的社會教育。此外，政府也應致力於改善就業服務體制，增強就業服務員的服務品質，並藉由強化支持性就業服務的內涵，解決雇主之僱用困境，提升精障者工作表現與適應能力，使其順利地在職場工作，獲得自尊、健康與滿足。如此，方能有效增加雇主對於精神障礙者的僱用意願，也才能夠有效保障精障者的就業權。

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全民健保部分負擔調漲對門診醫療利用影響之長期追蹤分析

台灣自1995年實施全民健保以來，數次採取部分負擔調漲的方式，試圖從需求面來抑制民眾的門診利用，並引導民眾減少越級就醫。目前關於部分負擔制度的成效已得到廣泛評估；然而，以往的研究多數為橫斷性的研究，較少長期追蹤資料的研究。本研究試圖以健保資料庫的固定樣本進行長期追蹤分析，以釐清部分負擔政策介入對於民眾門診利用及越級就醫的相關影響，並且探討某些特定民眾是否受到影響。本研究分為以下三個主題：(1)主題一：檢視部分負擔調漲對較低所得民眾醫療利用的影響。(2)主題二：檢視部分負擔調漲對醫療利用的長期影響。(3)主題三：檢視部分負擔調漲對民眾越級就醫及降級就醫的影響。 　　選擇性的衝擊。此外，部分負擔調漲對於需部份負擔身份者的越級或降級就醫比例未產生明顯的影響。因此，在抑制民眾越級就醫的政策目標上，部分負擔調漲並非適切有效的措施。根據研究結果，我們建議政府除了部分負擔之外，應制定新的政策，以發展較完善的分級醫療轉診制度。 本研究使用1997至2006年健保資料庫的「承保抽樣歸人檔」，進行跨越三次部分負擔調漲的長期追蹤分析。研究方法主要為：(1)主題一：以邏輯斯迴歸分析影響民眾就醫次數持續減少的因素；(2)主題二：採用間斷時間數列設計配合間斷時間數列迴歸，以及準實驗設計配合差異中的差異和廣義估計模型，來探討三次部份負擔調漲對醫療利用的長期影響；(3)主題三：採用準實驗設計配合差異中的差異和廣義估計模型，探討影響部分負擔前後越級及降級就醫比例的因素。 研究結果呈現出：(1)主題一：部分負擔實施並未對較低所得民眾產生明顯抑制就醫的衝擊。(2)主題二：從整體醫療利用來看，對於男性需付部分負擔身分者，1999年部分負擔調漲後對醫療利用產生抑制的作用；從個人就醫利用來看，三次部分負擔調漲皆對於民眾醫療利用有顯著抑制的作用。(3)主題三：2002年及2005年兩次部分負擔調漲介入，對於需部份負擔身份者的越級或降級就醫比例並未呈現顯著的影響。

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地區社經因素、個人社經地位與自評健康

目的：了解地區社經因素和個人社經地位對健康的影響程度。 研究設計與對象：橫斷式研究設計。利用政府出版資料進行多層次分析，共分成兩個階層，個人階層與地區階層。個人階層變項為教育程度、職業和平均月收入，資料來源為「民國91年臺灣地區國民健康促進知識、態度與行為調查」資料庫，代表性樣本共24120名，來自臺灣23個縣市，20歲以上成年人口；地區階層的控制變項，根據文獻回顧找出四個縣市指標(失業率、15歲以上高等教育比率、政府社會福利支出和家戶可支配所得)，經由Z值轉換計算成地區社經指標，將臺灣23個縣市分成三組進行比較，資料來自行政院主計處的「各縣市重要指標統計」資料庫。 結果：有14.0%的臺灣成人自評健康差。透過對數複迴歸同時放入地區社經因素、個人社經地位和其他控制變項，發現在控制個人社經地位後，地區社經因素對自評健康的影響仍達顯著水準。利用多層次分析探討地區社經因素與個人社經地位對自評健康之影響，ICC之結果為11.05%，表示自評健康的差異有11.05%可被地區間差異解釋，而且於控制個人層次變項後，仍顯示地區社經差異對自評健康有影響，以教育程度當指標，居住在低社經地區比居住在高社經地區自評健康差的風險為1.26 (p<0.05)；以收入當指標，居住在低社經地區比居住在高社經地區自評健康差的風險為1.35 (p=0.065)。而個人社經地位對自評健康的影響呈現梯度關係，以教育指標為例，教育程度為大專及以上者視為參考組，自評健康差的風險分別為不識字者的3.95(p<0.0001)、國中以下者的2.30 (p<0.0001)和高中程度者的1.53(p<0.001)；以收入指標為例，收入在二萬至四萬元以下者視為參考組，自評健康差的風險分別為沒有收入者的2.15 (p<0.0001)、一萬元以下者的2.23 (p<0.0001)、一萬至二萬元以下者的1.61 (p<0.05)和四萬元以上者的0.62 (p<0.05)。 結論：個人社經地位與地區社經因素對自評健康皆有顯著影響，即使在控制了個人社經地位後，地區社經因素仍對自評健康有顯著效果。然地區社經因素會透過跨層級交互作用，擴大「個人社經地位對自評健康的差距」。即居住在低社經地區，低教育或低收入對自評健康的影響會被擴大。於政策意涵上，政府應弭平地區間的社經差異，避免擴大自評健康的差異。

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醫務社會工作者職場疲勞之調查研究

本研究旨在瞭解醫務社會工作者就業的職場組織與工作特質，對職場疲勞問題之影響；本研究並探討影響醫務社會工作者工作過度投入與工作滿意度的相關因素。研究對象設定為目前在職中的醫務社會工作者，服務單位為醫療機構內設置的社會工作部門，包含擔任主任、組長、督導、正式及約聘的醫務社會工作專業人員，不設限一般科或精神科之醫務社會工作者；研究採「便利抽樣」，研究工具為自填式的結構式問卷，問卷內容包含「工作特質量表」與「哥本哈根疲勞量表」。共回收254份有效問卷；資料分析方法包括描述性統計、t檢定、單因子變異數分析、皮爾森積差相關、史比爾曼等級相關、複線性迴歸分析等。 重要結果如下：1.醫務社會工作者為職場疲勞與工作過度投入的高危險群，職場疲勞與工作過度投入平均分數，相較於全國受僱者常模平均分數高出許多；在工作壓力部份，有34.78％的醫務社會工作者覺得工作「常常或一向有」帶來很大的壓力，比例幾乎是全國受僱者調查(13.4％)的2.6倍。2.在組織特質方面，就業單位屬私部門（相較於公部門）、醫務社會工作者為勞保身份（相較於公保身份）、為正職和長期雇用（相較於約聘僱），疲勞感和工作過度投入都偏高。3.在工作特質層面，醫務社會工作者多數認為工作負荷過重、人力不足、事業發展和晉升前景不好；此外，每週工作時數越高者在個人、工作疲勞和工作過度投入的得分越高，呈現顯著差異，但在服務對象疲勞上則相反，呈現工作時數越高，服務對象疲勞得分反而下降的狀況；低度「工作控制」、高「工作負荷」、「就業缺乏保障」、以及低度「職場正義」等因素，對工作者之個人疲勞與工作疲勞有顯著相關。4.在個人層面，發現女性醫務社會工作者的個人疲勞與工作疲勞指數較男性高，但服務對象疲勞與工作過度投入的指數則低於男性；45歲以上的醫務社會工作者，在個人疲勞、工作疲勞和工作過度投入的得分偏高，尤其在個人和工作疲勞方面特別顯著，有配偶者的個人疲勞得分較未婚者高；未婚者的工作疲勞、服務對象疲勞與工作過度投入的得分都較高；無社工師證照的醫務社會工作者，在工作疲勞、服務對象疲勞與工作過度投入的得分都較有專業證照者為高，尤其在服務對象疲勞方面顯著偏高。 根據本研究結果，我們建議應積極改善醫務社會工作者的工作狀況，除應改善工作負荷過高、人力不足等問題，也可深入探討如何從組織制度層面，提升工作控制、職場正義與就業安全保障，以預防工作者之職場疲勞問題。

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多發性硬化症病友之健康需求評估

背景：截至2007年，台灣之多發性硬化症病友共787人。由於發病年齡早、病因不明、病程長，加上症狀多變與不可預測，對於個人身體、心理以及社會之健康都有很大的衝擊，多發性硬化症病友之健康需求不容忽視。然現今國內多發性硬化症的相關研究相當稀少，對於病友健康或照護需求的研究更是付之闕如，深入了解多發性硬化症病友之健康需求確實有其急迫性。 目標：瞭解多發性硬化症病友健康需求的多元樣態，以作為未來發展相關衛生與福利方案之參考。 方法：本研究為質性研究，以Bradshow(1972)提出的四種需求來進行需求評估，並以檔案分析法來收集呈現需求與比較需求之資料，以深入訪談法收集專家需求與感覺需求之資料。訪談資料的收集期間為2009年12月至2010年7月，在MS病友方面，大多是委託多發性硬化症協會尋找合適之病友，在選樣的同時，會盡量讓受訪病友之間，在基本人口學特質與罹病情況上符合最大變異，一共9名；專家方面則包含了熟悉此疾病之醫師及罕病基金會與多發性硬化症協會之專業人員，一共6名。 結果：在感覺與專家需求方面發現，多發性硬化症病友在生理面有症狀控制、即時確診、新藥、復健等需求；在心理面有心理調適、 自我實現等需求；在社會面則有人際關係與互動、經濟、就學、就業、生涯規劃、資訊、健康照護體系、衛生與社會福利政策等方面的需求。在呈現需求方面，多發性硬化症為台灣盛行率最高之罕見疾病，此外，多發性硬化症病友在2007年中，因多發性硬化症而就診的門診率為90.6%，平均年門診次數為16.58次/人；因多發性硬化症而住院的住院率為37.99%，平均年住院次數為2.11次/人。在比較需求方面顯示，對於MS病友的健康需求，病友與專家的觀點有些不同，且有許多MS病友的健康需求未被滿足。 結論：MS病友之健康需求相當廣泛，且尚有許多健康需求未被滿足，在未來相關政策的規劃上，應重視這些健康需求，並廣納各方意見。

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全民健保實施總額預算制度之政策分析

動機與目的 全民健保總額預算制度是一種預先以協商方式決定未來一段時間內醫療服務總支出的預算制度。我國推動總額預算制度之主要目的為控制醫療費用支出於合理的範圍內、促進醫療資源均衡分布、利用同儕制約使醫療服務提供更趨合理、幫助專業自主提升。然而此一新制度，自1998年七月一日由牙醫門診開始實施，並在健保實施後第七年(2002)才得以全面實施，實施至今已屆滿六年，財務問題仍為全民健保現今面臨的最重要問題，醫界也仍然訴求廢除總額。因此，探究總額預算制度之肇因、內容和結果甚為必要，故本研究之目的在於描述全民健保實施總額預算制度之過程與內容，並分析總額預算制度實施後的影響。 研究方法 為達上述研究目的，本研究將主要以檔案文獻分析法，進行總額預算制度之政策背景、肇因、內容與影響等資料收集，至於文獻資料不足之處，則輔以重要人物訪談，以獲取關鍵資訊。 結論與建議 研究結果顯示，總額預算制度係參與規劃全民健保之菁英，為求全民健保永續經營而倡議與設計。該制度之內涵亦試圖同時解決國內長期以來存在之問題：醫療費用之快速成長、醫療資源之分布不均、支付制度設計不良、保險人對醫療專業深度介入、醫療浪費造成醫療效率不彰。總額預算實施後，在實施成效方面：對醫療費用的控制最具成效；對同儕制約的機制建立與專業自主能力之提升皆有明顯助益；在醫療資源分布方面，則由於「錢跟著人走」之原則未能落實，目前僅牙醫部門達成此項政策目標。對醫療供給者的影響方面：醫界「衝量」行為仍為其優勢選擇；醫療生態的兩極化現象持續擴大；健保特約機構之牙醫師與中醫師每人平均收入有下降趨勢，而診所與醫院的醫師每人平均收入則呈現上升趨勢。對民眾影響方面：民眾對健保滿意度仍維持在七成以上，尚未有實證顯示就醫可近性與醫療品質受到不利影響，但自費項目有越來越多的趨勢，其影響值得後續觀察與研究。在政策建議方面：宜儘速發展以論病例計酬(DRGs)或論人計酬作為支付基準，以避免論量計酬提供錯誤誘因；此外，以地區預算分配促進醫療資源合理分布之政策效果已獲牙醫部門之證實，建議調整策略繼續努力。

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探討學生於六至七年級的自殺意念改變類型及影響因素

本研究目的在瞭解七年級學生因升學轉換學校；其自殺意念問題的現況與其影響因素，並進一步分析自殺意念中不同類型的相關因素。利用自兒童與青少年行為之長期發展研究（Child and Adolescent Behaviors in Long-term Evolution），簡稱CABLE計畫，進行次級資料分析。該計畫於2006∼2007年未漏答自殺意念題目之學生為本研究樣本，共2087人。納入分析之變項有兩年間之憂鬱情緒分數組合類型、學校認同變化程度；性別、居住地及學生單年度之自覺學業表現（六年級）、攻擊性及情感變異性人格、父母親教育程度、婚姻狀況、家庭支持、家庭經濟狀況、被同儕打及同儕支持程度等，採雙變項分析後之顯著變項，納入多項邏輯迴歸模型，驗證本研究提出之假設。結果顯示：研究樣本2006∼2007年學生自殺意念之比率為22.04%∼24.01%；新增比率為14.01%。兩年間自殺意念變化的類型有「兩年皆無」自殺意念者（67.03％）；「從有到無」自殺意念者（8.96％）；「兩年皆有」自殺意念者（13.08％）；「從無到有」自殺意念者（10.92％）。以「兩年皆無」自殺意念者為參考組；發現六、七年級兩年間之憂鬱情緒分數均高；具有情感變異性人格的女學生；有被同儕打的經驗，成為「兩年皆有」自殺意念類型的機率高。兩年間之憂鬱情緒變化由低轉高者；且具有情感變異性人格的女學生：有被同儕打的經驗，成為「從無到有」自殺意念類型的可能性愈大。居住台北市自覺學業表現普通以上；兩年間之憂鬱情緒變化趨緩者，成為「從有到無」自殺意念類型的可能性較大。根據本研究結果，茲建議如下：1. 提前於國小階段推動心理衛生教育計畫；各校成立「心理健康促進委員會」探討自殺相關環境之保護因子；2.以學校為主體，透過中小學合作之各種創意活動或書面訊息；落實七年級新生高關懷輔導網絡；3.教導學生學習憂鬱情緒的控制及提升內控的自我價值。