臺灣大學衛生政策與管理研究所學位論文
國立臺灣大學,正常發行
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研究目的：由已開發國家之長期照護改革政策可知，照顧管理制度在整合長期照護服務網絡中扮演相當重要的角色。我國在2000年行政院核定「建構長期照護體系先導計畫」(簡稱先導計畫)，以實驗社區結合實務與研究，首次建立我國社區長期照顧管理制度，因此具有相當重要參考價值。因此本研究希望能以先導計畫之執行經驗及其實證資料進行以下兩個研究目的：一、探討建置照顧管理服務，重要面向之執行策略及其困難或問題；二、探討照顧管理服務制度建構後，對個案及其家庭照顧者所造成之影響。 研究方法：本研究資料來源為2000年由台灣大學執行『建構長期照護體系先導計畫』，同時採用質性及量性研究方法進行，依據本研究目的，分別以嘉義市實驗社區及其個案為研究對象，前者採用個案研究法，資料來源包含實驗社區之相關文件、檔案紀錄及訪談等；後者串聯個案評估量表、個案處理過程表、服務印領清冊、後測調查問卷及後測照顧管理評估問卷等資料，以邏輯斯複回歸、存活分析等進行服務使用影響因素及照顧結果影響因素之檢驗。截至2003年5月底，照顧經理已接觸2,337位個案，其中有985位為照顧經理評估需要照顧管理之個案，其中實際曾接受服務有477位。 研究結果： 建構社區照顧管理制度重要且可行之策略如下： (一) 從行政與組織面向來看，應利用中央與地方統一決策指揮單位的建立，以專案小組實際執行任務。 (二) 為發展多元化社區服務資源與連結，透過擴大服務給付範圍、次數及服務對象，鬆綁法規、引進技術指導並予以輔導、補助服務開發之設施設備與人事費用等，提供有利社區長期照護服務發展之環境。 (三) 建立照顧管理制度準則，及照顧經理之職前教育與訓練計畫；跨專業團隊之專家會議溝通，對於建立照顧管理作業模式也相當有助益。 (四) 財務需統籌服務資源與補助經費，且由照顧經理擔任資源配置的守門員，把關照顧資源，並利用部分負擔機制來避免服務浪費。 (五) 擅用多元化的宣導溝通方式，推廣服務，如利用地方基層領袖、社區公告、或醫療網絡等宣傳管道。 985位接受評估的個案，有477位(48.4%)接受照顧經理建議之服務，其中50.7%接受兩種以上服務，平均使用5.7個月。分析結果顯示個案年齡較大、高社經、缺乏家庭照顧資源、照顧需求高、家庭照顧者有專職工作、身體照顧負荷大者，較會接受照顧管理服務，這些族群可作為未來照顧管理制度介入之目標族群參考。 這些接受照顧經理評估的個案中，個案(OR=1.183)及家庭照顧者(OR=1.313)對照顧經理的感受是影響接受服務的顯著因素，感受越正向也越容易接受服務。接受服務之個案身體功能較能夠維持(OR=1.437)，存活率(OR=2.958)較高及存活天數(RR=2.022)也顯著較多，但個案合併認知功能障礙，則會減少存活天數(RR=1.703)，未來應進一步探討原因。此外，照顧管理服務的使用並未顯著降低住院率。在照顧管理服務過程評價方面，則發現評價越高，家庭照顧者之整體滿意度(OR=0.455)較不會變差，照顧負荷(OR=0.466)也會較低。 討論與結論：整體而言，照顧管理服務對於身心功能障礙者的健康，及其家庭照顧者的協助具有正向之影響。本研究之結果中所建議之建置策略，可提供有利照顧管理制度建置環境，使服務能擴散到所需民眾。除此之外，為確保制度能持續運作，應在體系中給予照顧經理正式的職位，每年編列預算維持照顧管理服務的提供，並予以整合服務的自主性；也應建立證照及品質控制機制。
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目的：本研究之目的為瞭解學生四至九年級各年度自覺能力的得分情形、發展軌跡類型、及其相關因素。 方法：研究樣本來源為「兒童與青少年行為之長期發展研究計畫（簡稱CABLE計畫）」，取自2001年就讀國小四年級的學生，共1584人，包含男生762人，女生822人。資料取自前述樣本四至九年級（2004~2009年）的部份資料及其家長的部份資料，進行分析。統計方法為Group-based trajectory model以及多項邏輯迴歸模型。 結果：1. 整體而言，男女之自覺能力均為不斷上升的趨勢，但國小階段女生自覺能力較高，國中階段男生自覺能力較高，圖形呈現交叉發展。2. 學生之四至九年級自覺能力發展軌跡類型可分為四種：高分組（10.54%）、中上組（41.98%）、中下組（40.78%）、及低分組（6.70%）。3. 自覺能力發展軌跡類型之相關因素包含學業成就、情感變異性、父母支持、父母監督、同儕關係、父親教育、以及母親教育。 結論：本研究依研究結果提出以下建議：1. 自覺能力從小即應正視。2. 促進自覺能力需要全面性考量。3. 注意孩子是否具有情感變異性人格。4. 應給予相對且足夠的支持與監督。5. 注意學業表現及學生的自覺能力情形。6. 協助促進學生擁有良好的同儕關係。7. 應注意求學階段的轉變時期。
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目的 : 本研究旨在瞭解調適方式、社會支持及壓力感受對糖尿病患者血糖控制所產生的影響，藉此找出目前糖尿病照護政策不足之處，做為日後改善的參考依據。 方法 : 針對北部某醫學中心新陳代謝科的門診的糖尿病患者進行收案。患者必須被診斷糖尿病至少六個月以上且規則門診追蹤，目前使用口服降血糖藥物治療者，研究透過問卷調查方式瞭解病患的調適方式、社會支持及壓力感受並以最近三個月內的糖化血色素為血糖控制的成效。 結果 : 本研究有效問卷共301份，男性患者佔大多數，年齡分佈以50-59 歲居多，五成三的教育程度方面在國中以下，婚姻狀況以已婚者佔多數，居住狀況以跟家人或親友一起居住者佔多數，就業狀況已有工作者佔多數，其中大部份為受薪受僱者，職業等級以低技術性、勞動性業務工作者居多，工作班別方面以固定班別佔多數。罹病時間平均為5.59年，以診斷五年內者佔大多數，約兩成的病患已經有糖尿病相關的合併症產生。有運動者、罹病時間在五年內者其血糖控制比無運動及罹病五年以上者佳。以單因子變異數分析發現在壓力感受部份，女性患者顯著大於男性，年齡層的不同對於壓力感受有差異性存在，其中以30-39歲族群的壓力感受最大及有工作者的壓力感受比無工作者大。在複迴歸模式中發現運動、罹病年數、工作、調適方式及壓力感受為糖化血色素之重要預測因子，以上變項總共可解釋22% (adjusted R square = 15.9%, p<0.001) 病人的糖化血色素控制的總變異量。 結論 : 調適方式及壓力感受會影響糖尿病患者的血糖控制，目前國內糖尿病的照顧欠缺病患心理方面的評估，未來應該加強衛教人員有關病患心理調適方面的教育訓練、例行為糖尿病患者進行社會心理方面的評估。
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研究背景：過去研究探討藥價調整對於醫師處方行為的影響，多著重在原廠藥與學名藥以及不同成分間互換的情形，較少提及藥價調整幅度不同時，同成分不同廠牌藥物的更換或續用情形。 研究目的：探討2006年11月1日第五次藥價調整前後，在第二型糖尿病主要用藥上使用量的變化情形，以及控制醫院特性及病患特質後，分析藥價調整幅度高低對於第二型糖尿病病患長短期續用糖尿病藥物情形的影響。 研究方法：本研究使用2005~2007年國家衛生研究院發行之100萬人承保抽樣歸人檔，選取在2005~2007年期間每年因糖尿病就診兩次以上及每年拿第二型糖尿病用藥兩次以上之糖尿病患者，屬次級資料分析。第一部份分析2006年9月至2007年4月各成份糖尿病藥物在2006年11月1日第五次藥價調整前後的使用量變化情形。第二部份則以迴歸模型控制醫院特性和病患特質，區分病患使用藥價調整幅度大於等於30%及病患使用藥價調整幅度小於30%者，分析藥價調整對短期及長期續用藥物的影響。本研究為確保資料的穩健性，另外嘗試以藥價調整幅度32%、28%及23%作為藥價調整幅度的分界點進行敏感度分析。 研究結果：2006年9月至2007年4月期間各成份藥物在各月的使用量成長率方面，在2006年11月1日第五次藥價調整前後各成份使用量成長率皆略有增減，在2006年12月以前大致上呈現上升的趨勢，在2007年1月至2007年4月則呈現波動狀態。在控制醫院特性及病患特質後，無論是長期或短期續用情形，病患使用藥價調整幅度大於等於30%藥物之續用情形，均比病患使用藥價調整幅度小於30%藥物之續用情形低。 結論：由第一部分研究結果顯示在2006年11月1日第五次藥價調整前後的各成份第二型糖尿病藥物使用量上無明顯變化。由第二部份結果顯示藥價調整幅度高低會影響到民眾長、短期續用藥物情形，顯示藥價調整幅度高低的確會影響到醫師處方行為。健保局應監控在藥價調整前後，醫師的處方行為改變情形，並應進一步確保病患用藥的品質。
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從民國91年開始，HIV/AIDS的新感染者中，靜脈毒癮患者(Injection Drug Users, IDUs)的人數不斷增加，並且於民國94年新感染人數達到2381人，政府為了阻止IDUs中HIV/AIDS的高速傳染開辦了減害計畫(Harm Reduction Program)，以清潔針具交換與替代療法做為主要的計畫內容。但計畫開辦以來，只有針對醫護人員以及IDUs做過評估，相較於鄰近減害計畫設施的民眾，雖然時有所聞對民眾對設施的抗議，但卻沒有針對該方面做過評估。 所以本研究針對台北縣C市的社區A進行社區田野訪問，用以了解社區對於減害計畫-替代療法機構的反應，再佐以田野訪問社區B的資料以及電訪全臺其他替代療法設施，得到社區對於替代療法機構抗拒的原因，再利用鄰避效應的概念分析原因，得到以下幾個結果：(1)臺灣在開辦計畫前沒有「減害」的概念，所以民眾對於該政策不了解；(2)減害計畫施政的不成熟，事前沒有對民眾做到告知、也沒有對設置地點做到評估；(3)IDUs受人反感的特質，包括美學、社會互動上被定位的角色、個人的有罪性、不可預測和危險性、實際危害，這五點造成民眾對於IDUs的抗拒；(4)沒有慎選替代療法機構的權屬別與合適的物理環境。 為了使減害計畫能夠順利地在臺灣推行，應該要落實減害計畫政策的推廣，使民眾得以了解政策的目的，而增加接受度。也必須對替代療法機構開辦地區進行地點與設施的評估，用來選擇適合的地點，才不會對民眾的生活造成困擾。並且建立適合的配套措施，將對社區的危害降到最低，而不是單方面地讓社區和替代療法機構妥協。最後希望能夠針對IDUs去烙印，讓民眾接受IDUs是需要幫助的族群，減少鄰避的現象，進而有助於減害計畫的推展。
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背景：肌肉骨骼系統疾病包含了所有因姿勢不良、過度使用、外力撞擊或退化引起的肌肉骨骼傷害，此類疾病有高比例的醫療需求。在多元的健康照護體系中，相當高比例的肌肉骨骼疼痛患者基於對正統西醫的效果不滿意，轉而使用輔助另類療法以期望達到緩解症狀、治療疾病的功效，然而，只有部分患者會與專業醫事人員討論或諮詢。過去輔助另類療法的研究多著重於分析患者的使用率和使用型態，較少深入探討醫病互動的經驗。 目標：本研究之目的在於：(1)了解肌肉骨骼系統疾病患者使用輔助另類療法的現況與相關影響因素；(2)探討復健科醫事人員對輔助另類療法與患者使用輔助另類療法的態度，以及相關學習經驗；(3)檢視復健科醫事人員與患者針對輔助另類療法的醫病互動情形。 方法：本研究為一橫斷性研究，研究對象為20歲以上肌肉骨骼系統疾病患者，有效樣本共352人，以結構性問卷調查過去一年輔助另類療法之使用經驗與醫病互動經驗。此外，本研究亦針對14位復健科醫師與物理治療師進行深度訪談，以了解醫事人員對於輔助另類療法與患者使用輔助另類療法的看法，以及學習或治療經驗。 結果：研究發現，85.6%的肌肉骨骼系統疾病患者於受訪前一年使用了至少一種樣式的輔助另類療法，使用的樣式以痠痛貼布(54.1%)居多，其次為推拿(39.9%)及針灸(36.0%)等。社會人口特質對於輔助另類療法的使用及醫病互動經驗並無顯著的影響，但疾病種類與求醫偏好則與輔助另類療法的使用經驗有較強的關係，儘管疾病種類與求醫偏好對醫病互動經驗無顯著影響，但在醫病互動的對象上則具有顯著差異。復健科醫事人員對輔助另類療法的態度偏向中立，部分對於輔助另類療法學習及治療經驗較多的醫事人員比較會和患者討論使用經驗，但多數患者於受訪前一年和復健科醫事人員並無討論或諮詢上的互動。 結論：肌肉骨骼系統疾病患者對輔助另類療法的使用相當普遍，然而對於輔助另類療法的使用經驗，醫病雙方卻少有互動。復健科醫事人員應更加注意患者使用輔助另類療法的情形，並了解患者常用之輔助另類療法的療效與安全性，透過主動與患者互動並提供相關的諮詢建議，有助於確保患者的醫療照護安全及品質。
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背景：1980年代至今，臺灣的跨國婚姻大幅增加。由於生活條件普遍較差，外籍母親的健康狀況是否比臺籍母親差，是一個值得重視的議題，但目前相關研究十分缺乏。 目標：比較外籍母親與臺籍母親的健康狀況，並了解這兩群母親的健康差異是否與其社會經濟地位及社會支持有相關。 方法：橫斷性研究。資料來源為臺灣出生世代研究先驅調查，對象為2003年生產之母親，共1767名，其中臺灣1528人、中國100人，以及東南亞139人。依變項取自臺灣版SF-36的自述一般健康、生理健康，以及心理健康；主要自變項為原生國家、社經地位，及社會支持。 結果：(1)相較於臺灣母親，中國及東南亞母親較年輕（平均年齡，分別為30.4、29.1、25.9歲），而家庭社經地位較差（家庭年收入低於40萬分別為17.2％、46.0％、47.8％），但家庭社會支持無差異。(2)就健康狀況而言，中國及東南亞母親的自述一般健康優於臺籍母親，其自述一般健康表示佳者百分比依序為85.0％、87.8％，及72.9％；心理健康部分亦較佳（其心理健康分數依序為50.0、51.9，及45.6分）；而生理健康無顯著的差異。(3)控制年齡、社經地位及社會支持後，中國及東南亞母親的自述一般健康（OR= 2.43，95％ CI= 1.30-4.55、OR= 2.45，95％ CI= 1.39-4.32）及心理健康（B=4.62，p< .001、B= 5.64，p< .001）皆仍較臺灣母親佳。 結論：雖然外籍母親的社會經濟地位較差，但本研究並未發現外籍母親的健康比臺籍母親差。
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議題背景：近年來，隨著新興的勞動體制與工作型態的轉變，工作者的壓力與心理健康問題成為重要的公衛議題；在勞工團體的積極倡議之下，政府也已將工作引起之精神疾病納入台灣職災補償之職業病認定範圍。然而，職業疾病的認定過程中，在資訊不清、風險不確定性與因果難以判斷的情況下，如何公平地給予補償，往往引發勞、資、醫、政等各方的爭議與不信任。在爭議當中，醫學診斷與專家鑑定機制對於因果關係論證與科學知識的詮釋，時常成為各方爭辯的核心焦點。 研究目的：本研究以我國精神疾病認定為職業病的知識爭議與鑑定實務為例，從社會研究的角度，旨在探討知識論述與實務爭議背後的科學知識與權力運作脈絡，如何影響因果判斷與責任歸屬，並進一步釐清當前爭議的根源，並試圖指出當前制度可改善的面向。 方法：2009年2月至2010年5月，本研究訪談14位職業醫學科醫師、11位精神科醫師、2位勞委會承辦相關業務之官員，與3位勞工團體成員。研究亦非正式訪談蒐集資料，並參考醫學會與政府的檔案公告、會議紀錄、政府機關的衛生與勞動統計、判決文書等多元資料。 研究結果：本研究結果包括以下三個面向。首先，本研究以精神疾病的職業病認定爭議為例，凸顯因果關係不易釐清的疾病，由於潛伏期長，暴露危害資料不易取得，若僅依據流行病學與科學原則進行因果判斷，往往不利於處於職場弱勢的工作者；當前精神醫學與流行病學研究過度強調個人危險因子，傾向於譴責受害者。其次，本研究指出，科學知識與證據乃是政策的行動基礎，但科學知識的生產、應用與詮釋往往受到專家所處的社會位置所影響；例如，台灣市場化的醫療生態、社會保險給付制度，以及組織內的利益衝突，深刻地影響醫師對職業傷病問題的診斷認定。第三，研究者檢視職業病診斷與鑑定過程的運作實務，發現目前我國的職業疾病鑑定過程由醫學專業人士主導，但由於國家長期以來缺乏完善的職場健康監測與調查機制，使得鑑定運作過程易受到各種參與者的價值判斷、利益衝突以及政治折衝的影響，不僅扭曲科學評估的專業性，也產生層出不窮的政策爭議與倫理問題。 結論與建議：職業傷病因果關係的確認，並非僅是單純的技術問題，更是涉及職業健康風險如何分配的價值判斷。在職業病認定過程中，職業醫學專家不僅面臨對其專業的質疑與挑戰，也同時面對諸多社會性的價值選擇與利益衝突。針對目前的職業病認定制度，本研究建議可改善以下面向：（1）成立專責於職業傷病診斷、調查與鑑定的公營且獨立運作的機構；（2）認定過程中納入多元利害關係人，包括勞工代表、社會團體、其他專業人士；政府並應匯整公布鑑定案例之內容與統計數據，以透明、公開與負責的運作模式，強化社會各界對此認定過程的信任。職業病認定制度的改善，不僅能保障工作者的健康權益，同時緩和社會衝突，強化政府的公信力與正當性，亦應有助於職業醫學的發展。
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目的：本研究旨在暸解活體捐贈肝臟候選人之術前考量及矛盾。 方法：採立意取樣，從台灣北部某一醫學中心，於2009年4月至10月的活體捐贈肝臟候選人，共102人作為研究樣本。扣除草率填答者2位後，有效問卷共100份，其中男性52人，女性48人。本研究使用之測量工具為既有及自製之結構式問卷，內容除個人基本資料外，另包含了焦慮與憂鬱量表、社會支持量表、手術前之考量量表、手術前之矛盾量表等。所有資料均由研究者面談個案取得，經過整理和建檔之後，利用SPSS13.0統計軟體進行分析。 結果：活體捐贈肝臟候選人在接受手術之前有許多考量，針對「身體層面」，有器官切除、傷口與恢復、身體活動與手術成功等考量；針對「經濟層面」，有費用與工作的考量；針對「心理與社會層面」，有感受與照護問題的考量。複迴歸統計分析發現，活體捐贈肝臟候選人之自覺與受贈者的親密程度越低、焦慮程度越高、家人親友支持程度越低及心理與社會考量程度愈高者，其術前矛盾程度越高。 建議：1.利用本研究所發展的術前考量量表，依照考量內容與程度製作成衛教手冊，讓候選人暸解捐贈手術的相關資訊後，再做出捐贈器官的決定；2.在活體捐贈肝臟候選人接受手術之前，醫護人員可利用量表評估其焦慮程度、家人親友支持程度及其在心理與社會層面的考量，以掌握其是否有矛盾的情形發生；3.醫護人員針對術前矛盾程度高的個案，應適時提供諮詢和支持；4.醫療服務機構在訓練醫護人員時，可加強對於手術個案的術前評估技術及溝通輔導技巧。
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居家護理提供民眾在家能持續使用醫療照護服務，實現在地老化的老年生活。台灣自1995年全民健康保險提供居家護理付費之來源，因此使得居家護理服務市場成長快速。居家護理使用者常伴隨高醫療耗用之風險，因此分析使用者現況及問題已成為重要課題。本研究期望能了解全國居家護理使用現況，其次探討具技術性護理需要之失能者居家護理使用之影響因素，並且了解其醫療使用情形，以及居家護理使用對醫療服務使用之影響，期能提供政策規劃實證參考。 本研究之樣本為具有任一項ADL或IADL之失能者，樣本主要來源為「全國長期照護需要評估」失能者機率性樣本。依據研究目的共選取13,979名50歲以上具任一項ADL或IADL之失能者進入研究中，並串聯健保「門診處方及治療明細檔」、「住院醫療費用清單明細檔」及「醫令檔」，以了解失能者之在受訪後一年內之居家護理及醫療服務使用現況。本研究利用「全國長期照護需要評估」取得個人層級之變項，利用「2002年台閩地區長期照護資源名冊」，以及行政院衛生署2002年之衛生統計資料以取得區位層級變項資料。利用修改後之安德遜行為模式(Andersen Behavioral Model)為研究架構，使用階層線性模式(Hierarchical Linear Model)進行多變項分析，以了解個人與區位層級因素對居家與機構樣本使用居家護理服務之影響因素。為了解居家護理使用對醫療使用之影響，利用傾向分數(Propensity Score)進行居家護理使用配對，並以pair t 檢定、卡方檢定及複迴歸進行分析，以了解有無使用居家護理對醫療服務使用之影響。 研究顯示具任一項ADL或IADL之失能者共13,979人，其中有14.7%有一項以上技術性護理需要；其需要項目之前三位為自我照顧指導、留置鼻胃管護理以及留置導尿管護理，比率分別為10.0%、5.9%與4.5%。在受訪後一年內曾使用過居家護理者共835人，佔全部樣本之6.0%；使用者平均使用7.8次；使用者平均使用6.7個月，居家護理申報費用平均為14,155元。 在控制其他變項後，發現個人層級的因素之中，居家樣本之巴氏量表分數越高，則居家護理使用率及使用時間較少；較之資源耗用群組第一類者，資源耗用群組分類越高，則越傾向使用居家護理，使用時間及費用也較高；教育程度越高，則居家護理使用率、使用時間與費用也增加；年齡越大與未婚者則居家護理使用費用較少；區域層級中變項中發現當居住區域之長期照護機構越多，則居家護理使用率及使用時間越多。在投入所有個人及區位層次變項後，仍無法完全解釋居住區域間之居家護理使用率、使用時間與費用之差異。 在機構樣本部份，巴氏量表分數越高，則居家護理使用率及使用時間較少；較之資源耗用群組第一類者，資源耗用群組分類第二類，其居家護理使用率及使用時間較高；教育程度越高，則居家護理使用率、使用時間與費用皆增加；男性之居家護理使用時間與費用較女性少；區域層級變項中發現當居住區域之長期照護機構越多，則居家護理使用率及使用時間越高。在投入所有個人及區位層次變項後，仍無法完全解釋機構樣本不同居住地區間之居家護理使用率、使用時間與費用之差異。 經居家護理使用傾向分數配對後，1,160名配對樣本之人口特性及需要因素分佈皆無差異，居家護理使用機率範圍為0.010至0.697之間。相依樣本平均值檢定後發現使用居家護理樣本在急診、門診的使用率、使用次數及費用較未使用居家護理者多，但有使用居家護理者較未使用居家護理者平均住院天數少37.3天，全年住院費用與整體醫療費用相差高達142,596元與120,065元，達顯著統計差異。因此可知，使用居家護理可以藉由減少住院天數與住院費用，降低整體急性醫療之支出。 本研究之樣本來自「全國長期照護需要評估」失能者機率樣本，並結合健保資料以了解失能者之居家護理使用，因此資料具全國代表性，提供具有技術性護理需要者之居家護理使用資料，及影響使用的原因，並提供居家護理對醫療資源使用之實證資訊。使用居家護理確有節省醫療費用之功效，實為值得發展之照護模式，目前我國健保制度已導入DRG給付制度，因此建議修正居家護理之收案與給付標準，並增加服務次數及內容，以切合民眾日益增加之亞急性及長期照護需要。未來在老年及失能人口照護需要繼續成長的趨勢下，本研究結果可以提供規劃亞急性與長期照護服務模式規劃之實證參考，有助於提供未來政策制定之依據。