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糖尿病營養照護建議－文獻回顧

糖尿病營養醫學治療為美國糖尿病協會以實證為基礎下進行的營養建議，從2002年迄今，每年更新證據來源並提出建議等級供醫病參據，內容包含適用族群、體重管理、飲食計畫、三大營養素、微量營養素、補充劑、鈉及非營養性甜味劑等議題。適用族群部分，東西方大型研究證實營養醫學治療（medical nutrition therapy, MNT）的介入在正常及肥胖體位葡萄糖耐受不良族群降低43～58%糖尿病發生率，而統合分析的文獻則顯示MNT介入可以降低15～46%孕期發展為妊娠糖尿病，降低第2型糖尿病族群0.95%糖化血色素。飲食計畫在血糖及體重控制的建議，目前飲食模式或營養素比例在研究間並無定論，過重及肥胖糖尿病族群以適度減重至少5%體重為彈性可行目標。糖尿病飲食建議以健康模式為出發點，並運用高營養密度食物種類；營養素方面，避免選擇會提高代謝風險的精緻糖與反式脂肪酸，全穀類、膳食纖維有助於體重及膽固醇管理，而富含單元及多元不飽和脂肪酸的地中海飲食相對改善空腹血糖、糖化血色素及降低心血管疾病風險。營養補充品部分，2012年魚油補充劑的文獻回顧顯示，血糖改善的成效尚無定論，而2018年2篇統合分析與文獻回顧探討其對血糖血脂代謝的影響結果並不一致，目前美國糖尿病協會對魚油的補充並未納入正面建議。其他微量營養素與補充劑包含抗氧化素、鉻、維生素D......等皆不建議在無缺乏風險下使用；至於糖尿病人低鈉飲食的介入在研究中平均降低6.90～7.11 mmHg的收縮壓及2.87～3.13 mmHg的舒張壓，但執行上須兼顧實務面均衡飲食及適口與可行性，目前鈉每日建議攝取量為2300 mg。最後，非營養性甜味劑的運用，現行實證提出可能減少水分攝取，因此強調足量天然原味的水分更趨重要。整體來說，糖尿病營養醫學治療應參照個人飲食的習慣、喜好及文化下進行，以健康飲食型態為方向來進行個別化及適切的建議。

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新進血液透析病人接受營養諮詢後營養不良發炎分數之改變

營養不良與發炎反應常見於長期血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）的病人。營養不良與發炎反應並存下會引發營養不良與發炎綜合症候群（malnutrition-inflammation complex syndrome, MICS），MHD病人如發生MICS，可能導致死亡率提高，應及早診斷並給予營養介入以避免營養狀況持續惡化。本研究目的為探討新進MHD病人經過營養師諮詢2次並給予衛教，評估其營養不良發炎分數（malnutrition-inflammation score, MIS）、體位、血液生化指標及飲食攝取量在接受衛教後之改變。研究結果發現營養諮詢與衛教後，病人之熱量（1490.4 ± 396.1 vs. 1739.4 ± 326.4 kcal, p ＜ 0.001）與蛋白質攝取量（58.4 ±20.6 vs. 72.6 ± 15.3 g, p ＜ 0.001）、血清白蛋白濃度（3.5 ± 0.5 vs. 3.8 ± 0.4 g/dL,p ＜ 0.001）、血色素（9.0 ± 1.2 vs. 10.1 ± 0.9 g/dL, p ＜ 0.001）與血比容（28.0 ± 3.4 vs. 31.0 ± 2.5%, p ＜ 0.001）均顯著提升，MIS分數亦顯著降低（3.8 ± 2.1 vs. 2.6 ± 1.9, p ＜ 0.001）。受試者營養介入前、後之體位、血液鈣、鉀、磷、三酸甘油酯、總膽固醇、尿酸皆維持在正常濃度。除常規的血液生化值檢驗外，應定期營養評估，而MIS應可作為MHD病人定期營養評估的良好工具之一，用以監測MHD病人營養狀況，必要時立即給予營養介入。

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探討營養衛教對慢性腎臟病門診病人營養素攝取及生化指標之影響

飲食控制蛋白質及攝取足夠熱量為慢性腎臟病營養介入重點。本回溯性研究，探討南部某醫學中心於2003年「慢性腎臟病保健推廣機構計畫」時期，營養諮詢對病人營養素攝取及生化指標改變之影響。此研究分析對象主要以2003～2007年間於本院腎臟內科門診就診，經醫師診斷為慢性腎臟病且為「慢性腎臟病保健推廣機構計畫」收案之病人。研究分析篩選慢性腎臟病3b～4期病人，且接受初複診兩次營養衛教，由當天醫院門診營養師執行衛教，具完整基本資料、體位、生化值及飲食紀錄共153人以配對t檢定分析病人熱量、三大營養素及生化值在初複診之差異性。結果顯示，個案接受營養衛教的平均間隔為兩年，經過營養師初、複診二次衛教後熱量攝取維持（初診：1652.3 ± 499.0 kcal/day，複診：1589.8 ± 416.9 kcal/day，p = 0.05），未達統計之差異；而蛋白質攝取由初診58.9 ± 23.8 g/day降至複診54.8 ± 21.5 g/day，攝取量顯著降低4.1 ±20.4 g/day（p ＜ 0.05）。其他營養相關指標，總膽固醇（195.1 ± 41.9 vs. 192.1± 40.1 mg/dL）、血清白蛋白（4.0 ± 0.5 vs. 4.0 ± 0.3 mg/dL）及體重（64.2 ±12.6 vs. 64.1 ± 13.2 kg），初複診前後皆無顯著改變，顯示營養狀態仍維持不變。故本研究結果顯示，「慢性腎臟病保健推廣機構計畫」收案之慢性腎臟病晚期個案，且接受營養衛教的平均間隔為兩年，對維持其整體營養狀況有益，但定期且提高營養師諮詢頻率對飲食遵循度及營養狀態的影響須更進一步研究。

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運用營養照護長期追蹤口腔癌病人營養狀況之個案報告

口腔癌病人常因反覆復發、手術及同步化學放射治療（concurrent chemoradiotherapy, CCRT）副作用等而造成營養不良。本研究之個案為臺灣南部某醫學中心頰黏膜惡性腫瘤男性病人，2005年即被診斷，2016年再度入院開刀，出院後追蹤至2018年，過程歷經CCRT、下頜骨缺損重建、清創、補皮瓣、高壓氧等。2016年營養介入前，病人在家實際攝取總熱量約1200 kcal/day、蛋白質60g/day、醣類165 g/day、脂肪30 g/day，建議熱量為2100 kcal/day、蛋白質120 g/day、醣類275 g/day、脂肪73 g/day。經詢問飲食歷史後，其營養診斷為吞嚥困難（problem, P），主要原因是進食吞嚥疼痛（etiology, E），且進食時間延長，導致可選擇食物少，熱量僅達建議量57%，蛋白質達建議量50%，醣類為60%，脂肪為41%（signs/symptoms, S）。經營養衛教及追蹤後，病人可選擇適合的食物種類及改善進食量，另腸胃問題及血液生化值均有改善。於2016～2018年的照護期間，病人住院期間接受營養照護紀錄共51次，出院後病人主動平均2週來營養科回診一次，體重從原本的61 kg提高並維持在65 kg，熱量攝取維持在2300 kcal/day以上，行為改變階段則從沉思期進展至行動期。綜合以上，病人住院期間，營養師不間斷地進行營養評估及照護，及回隊照護，促進病人願意配合營養師及醫療團隊等的建議，而能隨病情變化適當調整熱量及高蛋白的餐食內容，有利於傷口癒合及營養狀態之改善。此類個案照護經驗結果值得肯定的是，口腔癌病人及早給予持續性營養照護追蹤之重要性。

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腹膜透析婦女懷孕生產營養照護個案報告

在腎衰竭的病患中，懷孕為很罕見的情況，腎衰竭會導致下視丘－腦垂體－卵巢的內分泌障礙，常常使病人合併排卵障礙或無月經症狀而導致不孕症。初期接受良好透析治療的育齡病人，受孕率會增加至1.5%。整體接受透析治療的病患來看，大約只有每年0.5%的受孕機會。個案是一位36歲女性，因A型免疫球蛋白腎炎2017年3月開始腹膜透析，每月常規透析門診追蹤，結婚數年一直想懷孕，於2017年3月懷孕未成功，再次於同年懷孕，最後一次月經週期為2017年11月17日，平日透析液使用「Dianeal low Ca 1.5%」2 L、2.5% 2 L各二袋及「Nutrineal PD4 1.1%」2 L一袋，藥物使用Folic acid、B-complex calcium carbonate。懷孕20週後，於2018年4月改以血液透析（使用permcath雙迴路導管）每週透析6次，也接受常規產檢，因懷孕28週，2018年6月因發燒由急診入院，原因為導管感染，抗生素治療後重新裝雙迴路導管出院，在院期間持續監測胎兒狀況，超音波胎兒生長狀況與胎心均在標準值。原預計懷孕36週剖腹生產，但在34週出現子癲前症症狀，緊急入院剖腹產下一名出生體重為2115 g的女嬰，出生狀況良好無呼吸窘迫（懷孕期已施打肺泡成熟劑）。而個案在懷孕初期（14～17週）營養問題為，食物與營養相關知識不足，因不瞭解透析懷孕期間飲食注意相關事項，營養師藉由門診諮詢與line通訊軟體詢問及協助個案瞭解孕期飲食注意事項。而懷孕20週開始每天透析6次，與一週3次透析病人的營養支持，在蛋白質與電解質鈉、磷、鉀、鈣需求不同，而此時營養問題為蛋白質攝取不足，藉由營養衛教後，個案蛋白質攝取量明顯增加。此個案所產下34週的女嬰體位也無文獻所呈現低體重現象，此個案順利產下胎兒正是醫院中各科團隊共同努力的結果。