Etiology and Therapy of Central Serous Choroidopathy

中心性漿液性脈絡膜症的病原及治療

塚原勇(Isamu Tsukahara)

《中華民國眼科醫學會會刊》 13卷 (1974/05) Pp. 1-12

https://doi.org/10.30048/ACTASOS.197405.0001

摘要

非常榮幸，能在中華民國眼科醫學會十四次年會，報告中心性漿液性脈絡膜症的病原及其治療。
中心性漿液性脈絡膜症的病原
螢光血管攝影已經證明網膜下液體(subretinal fluid)的來源為脈絡膜毛細血管。因此對此病的發病原理比較清楚，然而對此病的真正病因仍是不明。Gass認為此病的原發部位(primary locus)，為脈絡膜毛細血管，Bruch氏膜，網膜色素上皮，或是三者兼而有之。
在日本，中心性漿液性脈絡膜症被相信是一種在眼底後極的過敏性脈絡膜炎，因此又被稱為中心性漿液性脈絡視網膜炎。然而這種病並不像真正的脈絡膜炎，理由如下：①其黃斑部的腫起(elevation)對全身性的類固醇(steroid)治療不起反應。②對散在的一、二處螢光漏出處施以光凝固後，能使黃斑部的腫起很快消散。③中心性漿液性脈絡膜症的螢光血管攝影與真正的滲出性脈絡膜炎不同(上標 (1))。在美國及歐洲的大部份國家，均推測此病為血管舒縮的不穩定性造成。因此將此病命名為血管痙攣性或血管神經性視網膜症(上標 (2, 3))。在血管障礙中，過敏而來的影響可能是其因素之一。由其引起的情緒應力(stress)，心理上或生理上的應力，的累積，在病因上有重要性。但是螢光血管攝影證明此病的漿液性滲出物並非來自視網膜的血管。
心理上或生理上的應力所引起的脈絡膜毛細血管滲透壓增高，被認為是此病的病原。大量液體自脈絡膜毛細血管漏出，造成局部血網膜障壁(blood-retinal barrier)的破損，然後液體流進色素上皮下層及視網膜下空隙。
近來在組織學上的研究，可清楚知道經靜脈注射入的螢光素在眼底的位置(上標 5, 6)。在正常的眼睛，螢光素從脈絡膜毛細血管漏出後，分別將Bruch氏膜或脈絡膜閃亮地或普遍地染色。螢光素可以擴散進入視網膜色素上皮的細胞間空隙，但不能穿過其細胞側的緊閉鎖小帶，所以螢光素不能穿過視網膜色素上皮(上標 (5, 6))，的。正常情形下，視網膜色素上皮很緊密地聯接於Bruch氏膜，若是有某種不十分清楚的原因，失去這種聯接，就會造成網膜色素上皮的局部漿液性剝離，使螢光素經過基膜，擴散入色素上皮下的空隙。陷入在視網膜色素上皮下的螢光素，又能穿過剝離的視網膜色素上皮，而進入網膜下空隙；或是因失去視網膜色素上皮細胞的粘合，而流進視網膜下空隙，造成中心性漿液性脈絡膜症。
最近對老年性黃斑部症與視網膜色素上皮和Bruch氏膜隨年齡而有的變化二者之間的關係，很引起大家的興趣。
1907年Young(上標 (7))發現光感受器的外段是不停的換新的。視網膜色素上皮負責處現那些桿細胞末端外段的小盤。在猴子的眼睛，桿細胞每天產生80~90個小盤，每9~13天全部的外段小盤換完。所以平均每個視網膜色素上皮細胞每天吞入約3000個小盤(上標 (8))。Spitnas和Hogan(上標 (8))證明人的眼睛也有這種過程。被吞入的小盤被包在一層由細胞膜來的薄膜中，這種構造叫做吞噬小體(phagosome)。原始的溶解體(lysosome)含有由內質網的核糖體(ribosome)產生，而在高爾基(Golgi)體成熟的分解酵素。這種溶解體(lysosome)與吞噬體融合成吞噬溶解體(phagolysosome)或是稱為第二溶解體(secondary lysosome)。被吞噬的小盤就漸漸被溶解體中的酵素消化。同時吞噬溶解體逐漸減小。若有不完全的溶解，則未溶解的物質就留在細胞內，叫做剩餘小體(residual bodies)此為嗜鐵血性(osmiophilic)。隨著年齡，剩餘小體的數目逐漸增加，並進入細胞外空隙，及Bruch氏膜，而形成Drusen。在電子顯微鏡下，其為泡狀，大且色濃的物質，與網膜色素上皮細胞質中的剩餘小體相似。網膜色素上皮的基底膜(basement membrane)因之破裂。Hogan(上標 (10))認為約在40歲時，剩餘小體已有相當的數量；到50歲，可在細胞質的底部或是細胞與基底膜之間，看到脂肪狀或是小皮的(cuticular)物質。剩餘小體也可在上皮下發現，因此而使基底膜變為不規則。Hogan與其同事曾研究Bruch膜老人性變化在20歲時就開始。這種變化一直繼續下去，在20~30歲簇中，Bruch氏膜的內部含有較多的基質(Ground substance)，泡狀物和原微維(fibril)。到50歲左右，此膜的膠質(collagen)和彈性組織發生變化，變為比較嗜鐵血性，同時膠質的含量也增加。厚短並帶有1,200Å的條紋的膠質（此物質被認為在網膜色素上皮造出）可在網膜色素上皮及其基底膜之間發現。基底以後又在Bruch氏膜外層被發現。這網膜色素上皮及Bruch氏膜隨年齡而有的變化會導致某些機能障碍，發生各種不同的老年性黃斑部病變，Hogan指出，漿液型的黃斑症可由網膜色素上皮及Bruch氏膜的年齡變化而來。然而中心性漿液性脈絡膜症是否與老年漿液性滲出性黃斑症一致，並不十分清楚。最近著者注意到，在經過光凝固治療後再發的中心性漿液性脈絡膜病例中有一有趣的事實。再看未再發前的螢光血管攝影時，發現新的漏出處是在小如針尖的螢光區，其螢光素尚未擴散入網膜下空隙，這種小的損害被認為是漏出損害的初期，這個現象使我覺得原發性局部血視網膜障壁的機能障得為此病發生上的重要角色。
在這次機會，我要報告一類新型的繼發性網膜剝離。1971年Ream(上標 (12))，1973年Gass(上標 (13))，Tsukahara(上標 (14))及Mimura(上標 (15))等人先後報告過一種少見的網膜大泡性剝離。同樣的病例在過去也曾發現，但對其詳情不清。
代表的病例
病例1
一位36歲的男性，在到我們醫院的前三天，左眼發生視力模糊。在前眼部沒有病理變化。但在後極有一扁平的網膜剝離，一直延伸至上部赤道區第1圖。螢光血管攝影顯示在距視神經乳頭三個乳頭經距離的上顳側，促脈絡膜有厲害的螢光素漏出第2圖。在漏出處施以光凝固治療後，網膜剝離消失。但是很快又有剝離再發，向下延伸。用眼底鏡可看見二塊灰色的地方（第3團）。血管攝影證明視網膜色素上皮有小的局部漿液性剝離及螢光素漏出。患者拒絕追加光凝固治療，但其網膜剝離在四個月後自然痊癒。
患者的右眼曾經以中心性脈絡網膜炎治療三年。在其後極處有一平面剝離，在黃斑部中有三處灰色的病變（第4圖），螢光血管攝影顯示有網膜色素上皮的漿液性剝離及網膜下漏出（第5圖），在患者第一次來我們醫院的七個月後，黃斑部的腫起自然消失。
病例2
一位四十七歲的患者，三個月前左眼發生視物變形症。以網膜出血治療二個月，病情沒有改善。這一次因告訴他有左眼網膜剝離，而在1971年2月16日介紹到我們醫院。此眼的前段沒有病變。在玻璃體中有一些漂浮物，但沒有炎性滲出物，網膜大部份呈大泡狀剝離，並可看見網膜下的液體移動，但沒有網膜裂口。1971年2月23日，患者的右眼也發生視物變形症。眼底檢查發現在黃斑部有二處視網膜色素上皮的漿液性剝離（第6圖）。徹底的全身檢查一切正常。任何的藥物治療均無效。左眼的網膜剝離在發生後九個半月自然痊癒，在黃斑部留下疤，在眼視網膜色素上皮的漿液性剝離在二年半內沒有變化。
病例3
一位四十歲男性病人，注意到他的左眼下部的視野有缺失。他在1970年2月20日被介紹給我們。前眼部正常，眼底檢查，坐姿時可見在眼底的下半部有大泡狀剝離。有網膜下液體移動，但沒有裂口，也沒有發現滲出處。螢光血管攝影顯示在黃斑部有幾處明顯的螢光素漏出點（第7、8圖）右眼正常。但自1970年3月6日患者開始述及右眼視力模糊。眼底檢查發現在黃斑處有一盤狀的網膜剝離（第9圖）。螢光血管攝影顯示黃斑部有漏出點（圖10）。兩眼的網膜剝離均在病發後10個半月內自然痊癒然而左眼發生視乳頭旁新生血管，而不斷的有玻璃體出血。用光凝固治療，結果很好。
在文獻中，有25個這種病例的報告，其中包括作者所收集的七個病例(上標 (14))。這25個病例中，只有一位是女性，其他24名均為男性，年齡的分佈在26歲至50歲之間，即中年男性易被影響。多是兩側性。
眼睛的前段沒有病變，玻璃體也澄清。病癥主要在眼底：有不同程度沒有裂口的視網膜剝離。兩眼的剝離程度常是相似，但不同時發生。在某些人，一眼發生大泡狀剝離，而另一眼則只是視網膜色素上皮的漿液性剝離或是眼底後極的扁平剝離。大泡狀剝離的隆起處，很容易隨姿勢的改變而變動。原發病變在眼底後極，為灰色的斑點或散在的小區，同時有灰色的邊緣，直徑約為視神經乳頭的一半。螢光血管攝影顯示出從脈絡膜有螢光素漏出至色素上皮下及網膜下空隙。這種網膜剝離對任何全身性的藥物治療，包括全身性的腎上腺皮質固醇，均無效。對原發病變的螢光漏出處施以光凝固治療，使網膜剝離很快消失。然而對原發病變在中心窩的病例，則不能用光凝固治療。嚴重不能用光凝固治療的病例。七至九個半月後，網膜剝離自然痊癒，在黃斑留下疤痕。在我的七個病例14隻眼睛中，其中心視力有50%低於0.1。大泡狀網膜剝離的病例，可用端坐治療(sitting-up treatment)來預防黃斑機能的變化。
這種新的臨床病症的病因仍不清楚。徹底的全身檢查都正常。Gass和我推測這是中心性漿液性脈絡膜症的一種不常見的表現，螢光血管攝影在診斷上有價值。
中心性漿液性脈絡膜症之治療
在過去五年中有591位患有兩眼或另一眼中心性漿液性脈絡膜症的患者，被介紹到關西醫大附屬醫院眼科，在591個病例中，492(83.270)人是男性，99人(16.8%)是女性（表1）。明顯的男性佔多數，比例是5:1。298位病人(50.4%)右眼有黃斑部腫起，另267位病人病變在左眼。年齡的分佈見表2，全部病人的87%在30~40歲之間。591位病人的617隻眼睛作了螢光血管攝影，其中551隻(89.3%)可見小的散在性螢光素漏出，421隻是只有一個漏出，96隻有兩個漏出的地方。即大部份的眼睛為一個或2個漏出處。例外地有一隻眼睛有7個漏出處，66隻眼睛沒有確定的漏出處。對這些漏出處，可用反覆的血管攝影或是飲水後血管攝影看出。文獻中有許多關於中心性漿液性脈絡膜症的藥物治療的報告(上標 (16))，但是因為大部份的病例都是自限病而自然痊癒，所以很難確定任何一種藥物治療，包括腎上腺皮質固醇，的效果。自1967年以來，就有許多用光凝固治療中心性漿液性脈絡膜症得到很好的結果的報告(上標 (17))。所用的光凝固器有Xenon-arc，Xenon-flash，ruby and argon laser。關西醫大附屬醫院眼科從1968年開始使用光凝固治療，所用的儀器是西德Zeis公司的xenon-arc光凝固器。治療對象以門診病人為主。從1968年9月到1973年3月，一共有431隻眼患中心性漿液性脈絡膜症的眼睛接受光凝固治療。對黃斑部腫起的消失情形，有327隻眼接受完全的追踪，觀察的時間從三個月到五年不等。在所有治療眼中，黃斑部漿液性腫起在第一週內消失的有43隻眼(13.2%)，到第二週增為119隻(36.5%)，第三週增為193隻(59.1%)，到第四週共有244隻(74.7%)是完全平的黃斑（表4）。到第五週有278隻眼(85%)黃斑隆起消失。剩餘的15%被認為是治療失敗，因為其黃斑腫起維持了五週以上，對它的痊癒，很難判斷是自然痊癒或是光凝固的結果。光凝固造成黃斑再粘着的結果，在新病例和積年的病例之間沒有差別。對一些漏出點距中心窩1/2~1/3個視神經乳頭直徑的病例，未在其漏出處施以光凝固，而是離開中心窩，在黃斑範圍內做3、4個凝固。因為Wessing和Tobari等認為這樣的作法，即使未對近中心窩的漏出點施以光凝固，也會促進黃斑腫起的消散。然而在我的經驗中，這種作法並不能得到好的結果。
光凝固沒有併發症，初期曾在12隻眼距中心窩1/2~1/3視神經乳頭直徑的漏出點，施以光凝固後，三位患者訴及有副中心暗點。在有關光凝固併發症的文獻中，有出血及形成局部肉芽性疤的報告。
有21隻眼睛復發(6.4%)。治療後1至25個月最多是在1年內(86%)，螢光素檢查發現有新的漏出。其中七隻眼睛是在做過光凝固舊的病變處再漏出，漏出處在凝固處的邊緣。有十隻眼是在與原病變不同的地方漏出，再用光凝固治療成功。另有二隻眼漏出點未查出。
有一件有趣的事實：中心視力在黃斑腫起消失以前即恢復。例如在第二週時，43隻眼睛黃斑平復，而卻有153隻眼睛的視力恢復。
從我們研究的結果看，光凝固是中心性漿液性脈絡膜症第一考慮的治療方法。漏出處必須被凝固，但不能近於距中心窩1/2~1/3個視神經乳頭直經的距離。