土、洋DRGs-全民健保論病例計酬如何為繼

Taiwan Case Payment and DRG/PPS

韓揆(Kuei Han)

《醫務管理期刊》 2卷3期 (2001/09) Pp. 27-46

https://doi.org/10.6174/JHM2001.2(3).27

摘要

全民健保實施論病例計酬已屆5年，由於未作整體規劃，而是蹠拾診斷組合支付制(DRG/PPS)的部分思維，便宜行事，現已遭遇下列問題。1.50個計酬項目俱為手術性診療，內科系項目推出十分困難。2．支付項目有的採單一費率，有的採差異費率，俱無合理可令人信服之依據與計算公式。3．實施者俱為作業較單純之疾病，對於有合併症、併發症之項目不敢碰觸。4．核實申報远規定未盡合理。5．品質監督機制未予強化。實施以來爭議時起，未能有效改善論量計酬制之弊端，反而招致很多詬病；究其原因，皆源於脫離了原型DRG/PPS的一些重要原則，如完整設計、邏輯結構、附加支付、成本互補、及公正第三者監瞥品質等，使道路愈走愈狹，有難以為繼之虞。本文建議應回歸原型診斷組合支付制，以其分類架構及公平補償醫院成本為骨幹，以我國病人申報資料核算之費用相對值為血肉、轉換現行體制，建立台灣版支付新制。本文為使讀者有所了解比較，並擇要闡述了DRG/PPS之時代特質及優缺點。文末建議健保局配合衛生署任務分工、努力扮演專業行政技術機構的角色，幫助醫界及醫院在總額預算制度下，先作好住院費用償付，並為未來實施門診論件計酬制(ACGs)作準備。

關鍵字

診斷組合支付制 ； 論病例計酬 ； 全民健保 ； 醫院管理

並列摘要

Since 1996, Taiwan has adopted the DRG/PPS partial concept and introduced a 50-item-case-payment scheme. All the items, however, are procedure related and in addition, non-complicated cases in nature. The scheme, probably by misunderstanding of the DRGs principle: ”resource resemblance”, pays the hospitals of each item virtually one price, leaving behind the Medicare's reimbursement mechanism: to compensate hospitals with extra cost loading. Although the hospital comply with the regulation, minor disputes are heard hither and thither, Besides, the critical problem is how can the scheme develope, will it last long or lead to a blind alley? Abandoning its current step and turning back to the gunuine DRG/PPS Principle seems the best solution.

並列關鍵字

DRG/PPS ； Case payment ； Health care payment system ； Health care insurance