診斷組合制在台推行問題（上）－DRGs之支付精神，支付邏輯及侷限

An Analysis of the DRG Payment Scheme and Its Limitation

韓揆(Kuei Han)

《醫務管理期刊》 6卷1期 (2005/03) Pp. 1-19

https://doi.org/10.6174/JHM2005.6(1).1

摘要

診斷組合(DRGs)是償付醫院診療費用的一種方法。它大幅改變了現制「論量計酬」所產生的浪費資源，付費者無法控制醫療費用上漲的積弊。無論健保如何變革：第一代、第二代或實行總額預算與否，醫療費用總是要償付給醫院的。償付機制一方面要尊重醫師自主診療的精神，一方面又要求其善用與節約資源，在DRGs出現前一直是業界的兩難。
國內注視並研究DRGs已有一段時日。健保局頒布了兩個版本的台灣診斷組合分類(TDRG-Ⅰ,Ⅱ)，並擬於2005年正式實施，可惜對於構成DRGs基礎之支付精神、支付邏輯及侷限多所隔閡，準備工作亦顯不足，貿然實施，恐將重蹈第一代健保規劃內容欠妥，引發10年亂象之覆轍。
美國實施DRG/PPS已有20餘年，現行體制版本與20年前沒有多大差異，一個制度行之有年，無大變動，應算成功。但制度之成功並非單靠一個形式上的分類版本而已，其成功實有賴其：l．善用資源，基本品質，2．前瞻訂價，集約公平，3．尊重醫師，促進管理之精神，及在支付邏輯上採取「平均」法則，以平均費用償付，並拉大定額與除外者支付起點金額距離，使醫院產生動機，改變傳統無成本意識及漫不經心使用資源診治病人的習慣，自行節約。除以上分析，本文對DRGs之侷限如分類方法、醫院取巧行為等亦簡略地介紹了正、反兩方面的觀點，提出作者的見解。
本文尤其分析並指出了所謂的DRG「資源耗用相當」，其實只是在病人年齡及有無合併症或併發症這兩點上歸納了一種利用的形態而已，並不是一般人所相信的所謂「一個DRG一個價錢，適用於所有醫院」。醫院因地區、教學、人力、設施、及病人組合提供不同的診療照顧，因而有不同的成本，沒有所謂全國統一費率(national unified single rate)這回事。一DRG一價錢沒錯，但各醫院的DRG價錢都不一樣，CMS付給各個醫院DRG的聯邦費率是各不相同的。此外，本文亦以醫院院內感染診療費用要不要支付為例，深入分析了DRGs之支付邏輯。本文分為上、下兩篇，下篇對於台灣健保論病例計酬及實施DRG/PPS之準備工作作了深入探討與建言。本文不僅討論DRGs在台推行問題，對於醫療費用支付之機制及公平性亦有所論述。

關鍵字

診斷組合DRGs ； 醫院管理 ； 健保支付 ； 醫院感染

並列摘要

The Taiwan Bureau of National Health Insurance has intended for years to adopt the Diagnosis-Related-Groups (DRGs) as a payment scale to its contract hospitals. However, the time of implement seems far behind schedule owing to the lack of thorough understanding of the DRG reimbursement spirit. This paper addresses that DRG/PPS consists of three aims on paying the hospitals: 1. To provide basic but acceptable level of quality care by discouraging the excessive use of resource. 2. To pay the hospitals on prospective pricing and by using trade-off technique to acquire relative equity. 3. To ensure the cooperation of physicians and promote hospital efficiency. The limitations of the scheme such as insufficient classification of case severity and hospital creep are also discussed. In addition, the author points out that ”similar resource intensity” is unfortunately seriously misunderstood as ”unified single federal rate” in Taiwan. The question why the third party payer pays the hospital acquired infection cases' bill when DRGs is applied is discussed, too.

並列關鍵字

DRGs ； Hospital Administration ； Health Care Payment ； Hospital Infection

參考文獻

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