摘要
根本原因分析是一種結構化、系統性的手法，用以呈現導致事件發生的所有影響和因果關係。簡而言之，它是一連串問「為什麼、為什麼、為什麼」的過程，重點在於找出系統性的原因，而非究責個人，以真正預防其再次發生。
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無資料延伸閱讀
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