摘要
輸血作業是指開立醫囑直到病患完成輸血的整個作業流程。因此，整個輸血安全不單指實驗室作業部分，也必須擴及到實驗室以外的單位，可說是每一環節風險都必須層層把關。如何建立一套更安全的輸血作業系統，是血庫持續精進的工作目標。本小組是全國首例將預先防範型改善程序運用在輸血安全上，該活動乃應用失效模式與效應分析（FMEA）的手法，分析整個輸血流程中所有可能現存或潛在有關於記憶、知覺判斷及動作等三大人為疏失類別的各種失誤模式，共有155項失效模式與270個失效原因。再依風險優先指數（RPN）逐一評估，找出25個高風險失效原因，並依失誤防止檢核表擬定出22項對策，同時進行方案評比與選定出五大對策。在實施對策後，進行改善前後失效模式與效應分析之比較，我們發現輸血過程中高風險的步驟已有降低人為疏失的風險。說明運用預先防範型改善程序確實可以預先防範因人為疏失所引起的輸血錯誤，以達到100%的輸血安全。
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蔡麗珍、李秀嬌、曾月美、鄭念慈、陳麗糸、楊佩瑄、葉奇鎔、陳柏志（2020）。縮短癌症中心注射室輸血病人等候時間之專案。高雄護理雜誌，37(2)，45-56。https://doi.org/10.6692/KJN.202008_37(2).0005
陳瓊汝、叢培瓏、高淑美、溫武慶、鄭瑞楠、陳東榮（2015）。以醫療照護失效模式與效應分析促進輸血安全。台灣醫學，19(2)，170-177。https://doi.org/10.6320/FJM.2015.19(2).09