摘要
台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-Safety Reporting System, TPR），以匿名、自願、保密、不究責及共同學習之五大原則，是全國性的病人安全外部通報系統。本研究收集2015至2019年間通報至「台灣病人安全通報系統」之所有檢查／檢驗／病理切片事件。此期間共接獲324,435件醫療不良事件通報，檢查／檢驗／病理切片事件共22,853件（7.0%）。其中錯誤發生階段以「採檢／送檢階段」居多佔56.1～59.8件／百件；進一步分析「採檢／送檢階段」錯誤項目，主要為檢體未貼標籤（19.5件／百件）；事件發生後對病人／住民健康影響程度67.2～80.2%的事件未對病人健康造成影響（跡近錯失45.3～57.6%，無傷害18.0～25.5%），有傷害事件中，以輕度事件佔16.8～25.5%為最多；發生的可能原因以人為因素最多（79.9～85.4件／百件；在預防措施或方法上，以加強教育訓練為主，占43.3～51.2件／百件。TPR設立初衷在於鼓勵異常事件通報文化，藉由綜整歷年檢驗檢查異常數據，透過經驗分享降低機構與個人重複發生錯誤的頻率，促進醫療機構間共同學習，期能提供醫學實驗室領域同儕作為持續改善之依據。
延伸閱讀
- 黃維民、汪譽航、陳紫郎、李育航（2013）。探討台灣診斷關聯群資訊系統之實證研究。病歷資訊管理，12(2)，27-46。https://www.airitilibrary.com/Article/Detail?DocID=16827988-201312-201402260035-201402260035-27-46
- 黃志恆、陳正忠、賴明龍、王榮濱、張錦標（2008）。台灣地區開業醫事檢驗所安全調查及其因應之研究。中華職業醫學雜誌，15(4)，323-334。https://doi.org/10.30027/CJOM.200810.0007
- 高純琇、石崇良、廖熏香、楊漢湶、翁惠瑛（2007）。台灣病人安全通報系統藥物事件之分析。台灣醫學，11(5)，546-555。https://doi.org/10.6320/FJM.2007.11(5).11
- 陳欣欣、侯勝茂（2009）。台灣病人安全推動成果回顧。醫療品質雜誌，3(2)，4-8。https://doi.org/10.30160/JHQ.200903.0002
- 洪聖惠、鍾國彪、王拔群（2021）。台灣醫院醫療不良事件根本原因分析現況與相關因素探討。台灣公共衛生雜誌，40(5)，508-524。https://doi.org/10.6288/TJPH.202110_40(5).110052