運用氣道壓力釋放通氣模式於急性呼吸窘迫症病人之呼吸照護經驗

Applying Airway Pressure Release Ventilation mode in a Patient with Acute Respiratory Distress Syndrome

洪素梅 ； 張曉綺 ； 惠群

《呼吸治療》 14卷1期 (2015/01) Pp. 48-48

https://doi.org/10.6269/JRT.2015.14.1.12

摘要

個案報告目的：探討一位非典型肺炎引發急性呼吸窘迫症病人之呼吸照護經驗，此病人因是頑固性低血氧給予施行肺泡回復術（Recruitment Maneuver, RM）及葉克膜體外循環（ECMO）輔助治療，但效果不彰，改使用氣道壓力釋放通氣模式（Airway Pressure Release Ventilation，APRV）後，結果能成功改善病人低血氧。藉由此個案病歷呈現RM、ECMO與APRV對頑固性低血氧處置之差異。呼吸治療評估：個案為43歲男性，無特殊病史，因咳嗽、發燒、呼吸急促至急診求治，因出現呼吸困難及低血氧，且胸部X光呈現雙側肺葉浸潤，醫師診斷為肺炎併發急性呼吸窘迫症候群，轉入加護病房，當時呼吸器設定為CPPV、VT：450ml、FiO_2：1.0、PEEP：15cmH_2O，氧合指數（PaO2/FiO2）：44.5，血氧飽和濃度（SpO2）：76%、PaCO2：55.5mmHg、pH：7.291。問題確立：1.氣體交換障礙引發低血氧。2.肺部擴張不全。呼吸治療措施／結果：1.1施行RM，CPAP：35 cmH_2O、40秒。為了改善低血氧，首先給予施行RM，執行中出現心跳驟降（由120次／分下降至60次／分），遂停止施行RM。1.2施行V-V ECMO。RM影響心跳，急改V-V ECMO輔助治療，但隔日，仍處於低血氧，PaO2/FiO2：64，同時ECMO血液幫浦開始出現血栓阻塞情形，醫師決定隔日移除V-V ECMO。1.3施行APRV，FiO2：1.0、Phigh：28cmH2O、Plow：8cmH2O、Thigh：2.0秒、Tlow：1.0秒。因為V-V ECMO的同時，尖峰氣道壓力已高至40cmH2O，使用APRV能降低氣道壓力並改善其低血氧，延長Thigh，以增加氣體交換的表面積，達到改善氧合狀態。調整後第6小時氧合狀況，PaO2/FiO2 還是約在63.5，呼吸器改設定為FiO2：0.7、Thigh：3.5秒、Tlow：1.0秒，調整後8小時，PaO2/FiO2增加為101。呼吸器再將FiO2往下調至0.55與Thigh改至4.0秒。V-V ECMO移除後，出現SpO_2下降至80%，調高FiO2：0.85，2小時後ABG：pH：7.250、PaCO2：62.4 mmHg、PaO_2：69 mmHg。因此再調高P_(high)至30cmH2O、P_(low)：10cmH2O、T_(high)：3.0秒、T_(low)：1.0秒，之後利用監測P/F ratio、PaCO2，視情況調整FiO2、P_(high)、T_(high)，詳見於表一表格略。插管第17天時血氧已很穩定，開始脫離呼吸器，調降P_(high)及增加T_(high)，增加自主呼吸與減少平均氣道壓力，但於延長T_(high)過程中病人主訴氣流不順，嘗試僅逐步調降P_(high)方式脫離呼吸器，插管第21天P_(high)已調降至6 cmH_2O、P_(low)調降至6 cmH_2O，插管第22天順利脫離呼吸器。2.肺部擴張不全及呼吸道清除功能失效，住院第8天血氧已穩定開始執行胸腔物理治療，以利痰液清除。結論與討論：RM、ECMO與APRV都是對頑固性低血氧常見的處置，近年來APRV已逐漸被應用於ARDS病人，APRV提供兩階段式的持續性氣道正壓，利用反轉式吸吐比值的通氣模式，產生內因性PEEP維持肺泡持續擴張，使原已塌陷的肺泡再次充盈，擴大肺的氣體交換區域，改善氧合狀況，同時兩階段皆允許病人進行自主性呼吸，可進一步打開更多塌陷的肺泡，減少shunt及改善橫膈膜運動。此次個案因嚴重低血氧入住ICU，施行RM及使用ECMO治療後，仍處於低血氧，也出現心跳減慢及血液幫浦血栓阻塞之併發症，然而選擇APRV能使個案降低氣道壓力，減少機械通氣造成肺部的傷害，延長T_(high)，促進換氣／灌流分佈改善，照護過程中監測P/Fratio、PaCO_2，適時調整P_(high)、T_(high)，以達最佳氧合狀況，個案最終能脫離呼吸器，順利轉出加護病房。此次照護經驗讓我們得以印證APRV增加氧合與weaning之臨床效果，也發現RM、ECMO處置之併發症。希望日後能再累計更多臨床應用經驗，更提升照護頑固性低血氧病人之能力。

關鍵字

急性呼吸窘迫症候群 ； 頑固性低血氧 ； 氣道壓力釋放通氣模式