【論文摘要】心肌梗塞合併肺水腫引發呼吸衰竭病人使用經鼻高流量氧氣之呼吸照護經驗

【論文摘要】The Experience of Respiratory Care for Using High Flow Nasal Cannula for a Patient Suffered from Myocardial infarction with pulmonary edema Induced Respiratory Failure

呂岱陵 ； 趙志浩 ； 邱翊洲 ； 謝景吉

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 195-196

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0077

摘要

個案報告目的：探討心肌梗塞（STEMI）合併肺水腫引發呼吸衰竭之插管病人，於心導管室檢查行經皮冠狀動脈血管修復術（PTCA），因心因性休克放置體外膜氧合器（ECMO）及主動脈內氣球幫浦（IABP）治療，自行拔管後低血氧呼吸短促，使用非侵襲性正壓呼吸器（NIPPV）及經鼻高流量氧氣（HFNC）之呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為38歲男性，身高164cm，理想體重59kg，抽菸史一天一包抽10年，本身有高尿酸血症。此次因胸痛、冒冷汗、嘔吐，入本院急診求治。心電圖：V2-V4 ST段上升，T波異常，實驗室檢查：CK-MB/ Troponin-I：679.8/666.4 ng/mL，左心室射血分數（LVEF）27%，疑似左前壁心肌缺血梗塞。胸部X光：雙側肺水腫，因RR＞35bpm，SpO2＜88%，呼吸困難放置氣管內管。入心導管室行PTCA 於左前降支動脈（LAD-LM）放置支架，轉內科加護病房照護。泡沫粉紅色痰，初始呼吸器設定：PCV mode Insp. Pr.：16 cmH_2O、FiO_2：100%、PEEP：8 cmH_2O，追蹤動脈血液氣體分析（ABG）PH：7.289、PaCO_2：34.4、PaO_2：115.3、HCO_3^-：16.1、BE：-9.4、SaO_2：97.7，P/F ratio：115.3，呈代謝性酸中毒呼吸部分代償。低血壓心因性休克，放置V-A ECMO設定FiO_2：80%，Gas flow：2.5 L/min 及IABP1:1。為預防呼吸器誘發肺損傷，採用低潮氣容積的肺保護通氣策略：潮氣容積設定：4-6 ml/PBW、FiO_2：25%，追蹤ABG：PH：7.455、PaCO_2：27、PaO_2：102.6、HCO_3^-：18.6、BE：-4.5、SaO_2：97.8。治療期間使用升壓劑Levophed、鎮靜劑Dormicum、肌肉鬆弛劑Cisatracurium、利尿劑Furosemide，以及密閉式抽痰管痰液清除。第7天病情改善移除ECMO，CXR：雙側肺浸潤疑似吸入性肺炎，Brosym抗生素使用，第13天移除IABP，醫療團隊原欲進行呼吸器脫離訓練，但病人在移除IABP 當日自拔氣管內管。HR＞130bpm，RR＞35bpm，SpO2＜80%，先給予BiPAP（S/T），O_2:15L/min 使用。病人意識清楚，使用BiPAP 遵從性低且咳痰不易，經評估後採用AIRVO2 HFNC，FiO_2:40%，Flow:50L/min，加溫器：37℃。使用後RR 28bpm，SpO2＞94%，無使用呼吸輔助肌，訓練鼻導管並轉入病房。問題確立：1.心因性休克引發呼吸衰竭造成低血氧；2.肺水腫導致呼吸作功增加。呼吸治療措施：1.呼吸器使用：肺保護通氣策略（Low V_T、High PEEP），維持每分鐘通氣量10L/min、PIP≦35cmH_2O、Pplate≦30cmH_2O。2.BiPAP使用:選擇合適面罩，調整頭帶鬆緊度避免臉部壓瘡與漏氣，維持潮氣容積6-8 ml/IBW。3.HFNC使用：維持氣道正壓，增加吐氣末期肺容積，調整flow沖洗呼氣末殘留在鼻口腔及咽部解剖無效腔的氣體。4.教導有效性深呼吸咳痰運動。5.觀察生命徵象，維持血氧濃度≧92％。結果評值：病人自行拔管後使用BiPAP，O_2:15L/min，下調至6L/min追蹤的PaO_2為105mmHg，採用HFNC，FiO_2:40%下追蹤的PaO_2為128mmHg，ROX index ＞ 4.88，血氧濃度均能維持在92%以上，改為N.C 3 L/min，轉至一般病房並成功脫離呼吸器。結論與討論：心肌梗塞合併肺水腫引發呼吸衰竭病程進展迅速，盡早進行氣管插管及呼吸器治療，使用ECMO採用肺保護策略減少肺部傷害。根據2021濕化高流量氧氣重症治療－台灣專家共識，對於心臟手術高風險的病人，NIPPV和HFNC的使用可及時預防呼吸衰竭，降低拔管後的再次插管率，兩者皆能有效治療低血氧，增加吐氣末肺容積，改善肺部順應性。然而與NIPPV相較，HFNC提供37℃與100%相對濕度加溫加濕的氣體，當嘴巴閉著時高流速氣體可在鼻咽產生約3-5 cmH_2O的氣道正壓，亦能進食與溝通，有利於氣道分泌物的清除。對於意識清楚的低血氧性呼吸衰竭病人，對HFNC的耐受性較高。HFNC開始使用時應密切觀察，以ROX index（SPO2/FiO2與RR的比值）預測治療成功率，當RR＞35bpm，SPO2≤88%，使用呼吸輔助肌，氧合無明顯改善，仍應儘早改為非侵襲性呼吸器支持或氣管插管呼吸器使用。依照病人臨床狀況與醫療團隊溝通，適時改變治療計劃，以期能避免重插管及早期脫離呼吸器。

關鍵字

呼吸衰竭（Respiratory Failure） ； 高流量鼻導管（High Flow Nasal Cannula）