【論文摘要】HFNC及肺部復原運動運用於心臟瓣膜術後病人之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory Care Experience of High Flow Nasal Cannula and Pulmonary Rehabilitation Applied to Patient after Heart Valve Surgery

蔡沛璇 ； 周怡靚 ； 邱芸貞

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 162-163

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0057

摘要

個案報告目的：瓣膜性心臟病之發生率會隨著年齡的增長而增加，其中二尖瓣閉鎖不全（mitral regurgitation, MR）與主動脈瓣閉鎖不全（Aortic regurgitation, AR）皆為常見之心臟瓣膜疾病，而瓣膜置換術為主要治療的方式。心臟手術後因傷口疼痛或併發症可能導致呼吸器脫離困難及呼吸照護相關問題，故術後呼吸照護尤為重要，想藉此個案照護經驗分享，提供臨床呼吸治療人員參考。呼吸治療評估：個案為69歲男性，有鬱血性心臟病、瓣膜性心臟病、糖尿病、慢性腎病病史。7/16日因呼吸喘、尿少、下肢水腫至急診就醫，CXR呈現心臟肥大、雙側肋膜積液（圖一），心臟超音波顯示嚴重AR與MR，左心室搏出率（EF）57%，故收住院，7/28日行二尖瓣與主動脈瓣置換術，術後呼吸器設定為VC/ACmode: TV: 10 mL/kg、PEEP: 8 cmH2O、FiO2: 60%，術中採用心肺體外循環，術後CX顯示雙側肺水腫（圖二）。8/2日術後第五天weaning profile: PImax-20 cmH2O、PEmax: +40 cmH2O、Ve: 6.1 L、RR: 20 bpm、Vt: 305 mL、RSBI: 65，經呼吸器脫離訓練後拔除氣管內管。8/7日病患呼吸淺快（RR＞35），喘鳴音（wheezing），使用呼吸輔助肌，血氧不穩（Aerosol mask 10 Lpm、40%，SpO2 90～92%），PaO2: 55cmH2O，CXR顯示雙側浸潤增加、右下肺塌陷（圖三），協助醫師再次插管予呼吸器通氣治療，採PC/ACmode：維持潮氣容積8-10mL/kg、PEEP: 8cmH2O、FiO2: 40%，痰液性質呈黃稠多，病人因傷口疼痛不敢深呼吸與咳嗽，後續追蹤S/C: Pseudomonas aeruginosa。問題確立：1.通氣／灌流比不平衡，因左心衰竭合併肺水腫與肋膜積液造成。2.痰液清除能力不佳，因術後傷口疼痛造成。呼吸治療措施：1-1.行呼吸器通氣治療時給予吐氣末正壓PEEP: 8 cmH2O，以降低左心室後負荷，減少心因性肺水腫，減少呼吸功。1-2.密切觀察I/O變化，適當輸液與利尿劑使用，改善肺水腫。1-3. 8/27日呼吸衰竭情況改善，依醫囑拔管後給予高流量氧氣鼻導管 （High Flow Nasal Cannula, HFNC）使用，可提供氣道正壓，增加吐氣末肺容積，改善肺部順應性，並提供穩定的氧氣濃度，加濕加熱功能可維持呼吸道等溫飽和界線（Isothermic Saturation Boundary, ISB）之平衡。2-1.除依醫囑給予抗生素治療外，運用肺復原照顧計畫介入，拔管前給予每日四次、每次30分鐘之高頻震盪拍痰背心使用，協助痰液清除及肺擴張。2-2.拔管後衛教病人正確咳嗽技巧及呼吸運動，並於咳嗽時藉由雙手環抱枕頭固定傷口，減輕因牽引所造成的疼痛，使病人咳嗽意願增加。2-3.拔管後協同護理人員安排每天兩次坐床緣，每次10分鐘，並搭配上下肢運動、誘發性肺量計之使用，以利肺部擴張及儘早下床活動。結果評值：心臟瓣膜術後介入肺復原照護，追蹤CXR顯示雙側肺浸潤改善，痰液性質由黃稠多變為白稀中。8/26日病人自主呼吸訓練六小時呼吸平順，生命徵象穩定，weaning profile: PImax: -26 cmH2O、PEmax: +40 cmH2O、Ve: 6.2 L、RR: 18bpm、Vt: 344 mL、RSBI: 52，依醫囑拔管後使用HFNC 25 Lpm、FiO2: 30%能維持SpO2 大於95%、呼吸型態平穩，RR: 16-20 bpm，於四天後換成nasal cannula使用轉至普通病房。結論與討論：HFNC運用於心臟瓣膜術後病人，相比傳統氧氣治療，能提供較高之吐氣末正壓，可使左心室前負荷與後負荷降低，亦能防止肺泡塌陷，改善肺泡通氣，達到提高氧合、降低呼吸功之目的，並介入肺復原治療及衛教氣道清潔方式，增加痰液清除效率，有利於減少再插管之機率，進而減少住院天數，增加病人福祉。（表格略）

關鍵字

二尖瓣閉鎖不全（Mitral Regurgitation） ； 主動脈瓣閉鎖不全（Aortic Regurgitation） ； 高流量氧氣鼻導管（High Flow Nasal Cannula） ； 肺復原（Pulmonary Rehabilitation）