血胸病人使用非侵襲性呼吸器失敗再插管的呼吸照護經驗

Experience of noninvasive ventilation in a patient with hemothorax

張恩銘 ； 謝明璋 ； 蔡忠榮 ； 李仰慈

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 43-43

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.14

摘要

個案報告目的：本案例為單純二尖瓣及三尖瓣逆流問題，入院行達文西瓣膜成形術，術後因併發血胸，拔管後血胸問題尚未解決就給予使用Bi-PAP，而發生併發症，出現嗜睡叫不醒、血液動力學不穩、肺炎等等，而重新再插管之個案。藉由本個案探討NIPPV的適應症、相關禁忌症，以及正確的使用時機，分享相關呼吸照護經驗，以此做為日後遇到類似狀況時處理之借鏡。呼吸治療評估：個案為一男性，83歲，身高168.5cm，體重75.5公斤。過去病史有第Ⅱ型糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、痛風、高血脂、冠狀動脈疾病有做過心導管。於2016/7/15因端坐呼吸、腹脹、尿量減少、下肢水腫至門診求治，heart echo顯示ejection fraction：65%，有嚴重二尖瓣及三尖瓣逆流，診斷為冠狀動脈疾病及嚴重二尖瓣、三尖瓣逆流。於7/18做心導管表示LAD及LCX狹窄，予經皮冠狀動脈手術(PCI)放入支架。建議行達文西瓣膜成形術，於9/17入院。9/19術後發生血胸現象，但因血胸情況尚未解決，且未作拔管前的評估就拔管，病人出現SpO2↓，故給予Bi-PAP使用，但仍喘且嗜睡；叫不醒，血液氣體分析結果如下:PH:7.388；PCO2:41.7；PaO2:75.9；HCO3-:25.3；BE:0.8；SaO2:92%，診斷急性呼吸衰竭，立即re-onendo呼吸器使用。觀察其CXR：右肺全白，診斷為右側血胸，加上術後出現貧血、休克等現象，故於9/22進行開刀緊急處理右肺血塊，術後給予胸管引流處置，右肺逐漸恢復通氣，但CXR卻呈現雙側肺浸潤，9/21痰液培養pseudomonas(+)，懷疑肺炎，予Tatumcef抗生素治療。個案病情逐漸穩定，於9/29開始嘗試脫離呼吸器，10/3予測量呼吸器脫離參數及氣囊漏氣測試:Pimax-30cmH2O、VE5.7L/M、RR 18 b/m、VT316ml、RSI56.9、Cuff leak＞300ml，呼吸器脫離成功，但因右上肺葉仍有塌陷的情況，故予Bi-PAP夜用，於10/24成功脫離Bi-PAP，個案於10/25康復出院。問題確立：1.低血氧/呼吸衰竭。2.呼吸道痰液清除能力下降。3.未正確使用BiPAP而導致之併發症。呼吸治療措施：1. Re-on endo以保證病人肺部氣體交換，並開刀解決右肺血塊問題，術後以胸管持續引流血水，將血水從肺部排除。2.氣囊漏氣測試和預防咽喉水腫、評估拔管後呼吸音、呼吸型態及血氧狀況。3.採45-60度半坐臥姿，以利肺部擴張，加強每兩小時CPT及需要時抽痰。術前教導病人使用tri-flow，訓練呼吸能力，術後拔管後即開始訓練呼吸及咳嗽能力，加強痰液排除能力，恢復原本術前的呼吸及咳嗽能力。結果評值：測量呼吸器脫離參數RSI56.9及氣囊漏氣測試＞300ml，PSV；FiO2 0.4，脫離呼吸器訓練通過，成功拔管，無喘鳴，呼吸平順，吞嚥正常。CXR顯示右肺漸漸恢復通氣，術前tri-flow約可吸900ml，拔管後約可吸600ml，逐漸訓練到900ml，肺部擴張情形良好，逐漸恢復自咳能力。結論與討論：綜合本個案的臨床照護經驗及文獻上的證實，拔管前應確認病患主要問題是否解決且應做完整的拔管前評估，另外在NIPPV的使用上更需謹慎。本個案原只因為單純的二尖瓣、三尖瓣逆流問題，開刀可以改善，但卻因為在錯誤時間點上使用了Bi-PAP，而導致後續許多併發症及問題的出現，使病人多被折磨了好幾天，甚至是被重新插上氣管內管，無論對病人本身或是家屬來說都是一種煎熬。目前臨床上有需多文獻不斷強調NIPPV的好處，但建議臨床使用者還是要注意其使用禁忌，在最適當的時機使用，才能將NIPPV的最大效用發揮出來。

關鍵字

血胸 ； Bi-PAP ； 非侵襲性呼吸器