慢性阻塞性肺疾病合併刀鞘型氣管病人拔管後使用非侵襲性陽壓呼吸器成功脫離呼吸器之呼吸照護經驗

Successful Weaning from Mechanical Ventilation by using the NIV after extubation in the Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) combine Saber-Sheath Trachea (SST)

許筱涵 ； 孫偉柏 ； 謝國洲

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 54-54

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.24

摘要

個案報告目的：刀鞘型氣管(Saber-sheath trachea, SST)指的是在胸廓內部的氣管的冠狀直徑變窄，矢狀直徑擴大的一種病變，其診斷方式為計算主動脈弓上緣1cm的氣管其冠狀徑和矢狀徑的比例(＜0.6)。發生的原因可能是上肺葉的過度擴張和反覆發作的咳嗽所導致的結果，因此一般被認為和COPD有關聯。若COPD合併SST病人因肺炎導致呼吸衰竭需插管使用呼吸器，在脫離呼吸器時可能因過度咳嗽產生氣管更加狹窄而呼吸困難，導致呼吸器脫離失敗。藉由此個案呼吸照護經驗，探討拔管後使用非侵入性陽壓呼吸器（NIV）在COPD合併SST病人的重要性。呼吸治療評估：80歲男性，過去病史有DM、HTN、COPD、old CVA，抽菸史為50年，現在仍持續抽菸，105/8/15因咳嗽伴隨痰液加上呼吸喘數日故送至急診，胸部X光檢查為雙側肺浸潤，動脈血液氣體分析為呼吸酸中毒後立即給予插管處置，診斷為肺炎、COPD二度感染即轉入加護中心治療。問題確立：因COPD二度感染、肺炎所產生的痰液量變多，導致呼吸道阻力增加，氣體交換功能失常。呼吸治療措施：1.每六小時使用高頻率胸壁震動背心加強痰液清除。2.每六小時使用支氣管擴張劑（Combivent）3.因病人有COPD，預計拔除氣管內管後使用非侵入性陽壓呼吸器（NIV）來協助脫離呼吸器。結果評值：8/16動脈血液氣體分析回復到正常值，開始自發性呼吸測試(spontaneous breathing trial, SBT)，通過1小時T-piece，但因痰液量多，且呼吸道阻力仍高（28cmH_2O/L/S），暫不予拔除氣管內管，8/17為清除痰液，執行支氣管鏡檢查，發現有SST，8/18再度通過SBT，且因痰液量較少，呼吸道阻力也下降至14 cmH_2O/L/S，因此決定移除氣管內管，移除氣管內管後立即使用NIV 1小時，再換上高流量鼻導管（HFNC），最後病人成功脫離呼吸器，於8/19轉入普通病房。結論與討論：在2014年Ciccarese F等人的研究觀察SST跟COPD的關聯，發現CODP在GOLD分級1-2的病人中SST的盛行率是16%，而在GOLD分級3-4的病人中SST的盛行率是37.9%，研究結果顯示SST和氣管阻塞程度是有相關性的，但並不能作為判斷病人是否有COPD的指標。這類病人在平常並不會有特別的症狀，但可能在劇烈咳嗽時導致氣管塌陷而使病人無法執行氣體交換，嚴重時甚至會有生命危險。此個案為80歲男性，長年吸菸，雖沒有肺功能檢查的報告可鑑定氣管阻塞的程度，但104年住院電腦斷層報告可看見明顯肺氣腫的病變故診斷有COPD病史，從電腦斷層的報告上（圖一）和支氣管鏡檢查（圖二）也可見到病人有明顯的刀鞘型氣管，可能是因慢性咳嗽造成氣管軟骨反覆的受損形成SST。在2013年Cochrane library一篇關於呼吸衰竭插管使用呼吸器的病人在脫離呼吸器的過程中使用NIV的systemic review的文章，比較使用一般的脫離方式和拔管後使用NIV，結果拔管後使用NIV能降低死亡率，特別是有COPD的病人，能降低ICU住院天數和總住院天數和降低重插管的機會。此個案為COPD合併SST，在移除氣管內管後立即使用NIV來脫離呼吸器，可降低死亡率、住院天數和重插管的機會。但如何防止呼吸衰竭的情形再次發生才是我們的重要課題，往後若是可以走入門診，引導長年吸菸的民眾戒菸或是教導COPD的病人如何為自己擬定肺部復原計畫，透過教學的方式來幫助病人預防疾病的發生。

關鍵字

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ； 刀鞘型氣管(Saber-sheath trachea) ； 拔管(extubation) ； 非侵入性陽壓呼吸器(NIV)