【論文摘要】慢性阻塞性肺病合併肺動脈高壓及右心衰竭患者使用體外膜氧合器之呼吸照護經驗

【論文摘要】The Experience of Respiratory Care for a Chronic Obstructive Pulmonary Disease case combined with Pulmonary Hypertension and Right Heart Failure use Extracorporeal Membrane Oxygenation

王鈺分 ； 謝旻凌 ； 陳建維

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 157-158

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0063

摘要

個案報告目的：慢性阻塞性肺病患者，因長期低血氧使肺部血管收縮導致血管重塑以及發炎反應等，使血流阻力增加及肺部微血管床破壞而造成肺動脈高壓（Pulmonary Hypertension，PH）。使用正壓通氣會增加胸內壓，導致肺血管阻抗與右心室後負荷增加，這對瀕臨右心室衰竭的病人就足以引起嚴重的心衰竭，此時介入體外膜氧合器（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）給予心肺支持，避免過高的正壓通氣需求。藉此案例照護經驗，提供臨床照護之參考。呼吸治療評估：患者為一名57歲男性，過去病史有慢性阻塞性肺疾病合併肺動脈高壓（PASP：105mmHg）長期在門診追蹤服藥，此次因呼吸窘迫至急診就醫。胸部X 光顯示右下葉肺炎，呼吸窘迫且合併嚴重低血氧，診斷為肺炎合併慢性阻塞性肺疾急性發作，轉至加護病房治療。因嚴重低血氧，隨即使用經鼻高流量氧氣治療，但低血氧仍未改善，隨即插管使用機械通氣治療，後續併發嚴重的肺動脈高壓以及右心衰竭，因此緊急使用VA-ECMO治療。問題確立：慢性阻塞性肺病合併肺動脈高壓導致嚴重低血氧（需要正壓通氣，但因肺動脈高壓無法使用過高的正壓）呼吸治療措施&評值：使用經鼻高流量氧氣治療，P／F ratio 66，給予插管合併正壓機械通氣治療，執行肺保護策略設定：低潮氣容積（6－8 ml／kg）、平原壓＜30cmH2O，並給予足夠的吐氣末正壓（PEEP）。經呼吸器調整後，P／F ratio：52、且發生嚴重的血液動力學不穩定，追蹤心臟超音波顯示心臟衰竭的情形加重（Right ventricle engorgement，D-shaped left ventricle）合併肺動脈壓增加，因此緊急介入ECMO治療。使用ECMO之後，血液動力學逐漸趨於穩定，但仍因右心衰竭的狀況，造成嚴重的differential hypoxia（PaO2：53.1 mmHg、P／F ratio：53），在呼吸器設定上，維持低潮氣容積，低呼吸速率，但此個案仍呈現V／Q mismatch的情形，因此藉由即時的心臟超音波監測，調高PEEP至10cmH2O，血液氣體分析也顯著改善（P／F ratio：217、PaO2：105.2mmHg），因此逐漸調降ECMO設定，進而脫離ECMO。脫離ECMO後，追蹤心臟超音波顯示Right ventricle engorgement，因此放置Swan-Ganz監測肺動脈壓，調整PEEP 至5 cmH2O（P／F ratio：324、PASP：102mmHg），同時介入吸入性一氧化氮（20－40ppm），降低肺動脈壓（PASP：81mmHg），最後順利脫離呼吸器。結論與討論：慢性阻塞性肺疾病急性發作期，因氣體滯留於肺部，產生動態性過度通氣，導致氣體交換不良，加上病人本身有嚴重的肺動脈高壓，給予正壓通氣，合併動態性過度充氣導致的胸內壓增加，使得低血氧合併高碳酸血症情形更加嚴重，因此介入ECMO，避免過高的胸內正壓，維持適當的通氣及氧合，之後加上吸入性一氧化氮治療及肺高壓藥物使用後，病人於插管後第25天順利脫離呼吸器。在使用ECMO時，呼吸器著重於避免肺部塌陷，因此在呼吸器的設定下以不造成barotrauma及volutrauma為主，給予心肺功能提供較長時間支援，創造逐漸恢復的可能。

關鍵字

肺動脈高壓（Pulmonary Hypertension） ； 體外膜氧合器（Extracorporeal Membrane Oxygenation） ； 慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease） ； 吸入性一氧化氮治療（Inhale Nitric Oxide Therapy）