【論文摘要】一位重度慢性阻塞性肺病患者併發氣胸呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory care of a severe chronic obstructive pulmonary disease combine pneumothorax

楊正旭 ； 吳佩芝 ； 謝佳珍

《呼吸治療》 19卷附冊 (2020/10) Pp. 69-70

https://doi.org/10.6269/JRT.202010/SP_19.0040

摘要

個案報告動機：文獻指出COPD併發性自發性氣胸機率60.8％，臨床除胸痛、呼吸困難、心跳加快，嚴重時有生命危險，除胸管放置外，須介入外科手術。本篇個案為嚴重COPD患者，此次因壓力性氣胸合併皮下氣腫，引發呼吸衰竭使用呼吸器支持，胸管置入後持續air leak與胸部X光呈現肺臟擴張不全，照會胸腔外科醫師進行手術治療，期間呼吸器之調整，為此篇呼吸照護經驗分享之重點。呼吸治療評估：54歲男性，過去病史有重度COPD（FEV1/FVC:44.09%, FEV1:29.5%, FVC:54.1%）。9/20因嚴重咳嗽、痰多、呼吸喘，由急診入住病房並給予支氣管擴張藥物與抗發炎藥物，9/21主訴喘不過氣及生命徵象呈現不穩定，緊急置入氣管內管轉入加護病房使用呼吸器，動脈血液氣體分析（ABG）呈現呼吸性酸中毒（pH:6.976），動脈二氧化碳分壓（PaCO2）高達109.4 mmHg。胸部X光呈現right deep sulcus sign與皮下氣腫（圖1），緊急放置胸管並接上負壓抽吸系統引流，右側氣胸及皮下氣腫仍存，照會胸外醫師進行手術以胸腔內視鏡輔助將右側楔狀切除與肋膜沾黏，10/02臨床上胸部X光與胸管引流air leak量改善，開始進行呼吸器脫離訓練。呼吸治療問題確立：氣體交換障礙：與壓力性氣胸導致通氣灌注不吻合有關。呼吸治療措施與結果評值：9/21生命徵象不穩插管處置後，因右肺氣胸置入胸管並接上負壓抽吸系統引流，呼吸器使用容積控制模式，PEEP設定5cmH2O，呼吸音為喘鳴聲；採肺保護策略Ppla≦30cmH2O；並使用鎮靜劑與肌肉鬆弛劑以減少個案與呼吸器的不配合；持續追蹤動脈血液氣體分析pH:6.976,PaCO2:109.4mmHg→pH:7.342,PaCO2:63.6mmHg；呼吸性酸中毒以及血氧含量不足均獲得改善，氧氣濃度一天內由100%調至40%使用。9/23胸部X光仍顯示右肺擴張不全與胸管引流air leak量多。因此將呼吸器PEEP關掉，並照會胸外醫師在9/27進行手術以胸腔內視鏡輔助將右側楔狀切除與肋膜沾黏，使用容積控制模式PEEP維持0，胸管引流air leak情況改善，吐氣期呼吸音減少，依醫囑給予symbicort MDI使用。經過外科處理病況穩定，10/2開始進行呼吸器脫離訓練，調整為自發性呼吸模式，PEEP設定0使用，採30-45度半坐臥姿，增加橫膈膜運動，以利肺部擴張（圖2），呼吸音吐氣有輕微喘鳴聲。胸管引流air leak量改善，10/3調整PEEP：0→5cmH2O使用，臨床發現呼吸道阻力減少及肺部順應性增加（圖3），10/15拔除胸管，10/21拔除氣管內管氧氣面罩24%使用，成功脫離呼吸器。結論與討論：COPD的疾病特徵為持續性的呼氣氣流受阻，在這類病人常見自發性吐氣末正壓（Auto PEEP），在本個案的呼吸照護經驗中，氣胸壓迫肺部限制肺擴張的問題經外科處理得到控制後，病患本身COPD呼氣期氣道塌陷造成呼氣氣流受阻的狀況，即可以使用PEEP來改善。因此儘管病患起初因氣胸在呼吸器的使用上需關閉PEEP，但在氣胸獲得控制後於呼吸器脫離訓練中，適當的使用PEEP可以減少病人驅動呼吸器所需做的功與可維持高的肺順應性降低呼吸道阻力，減少呼吸器使用天數。

關鍵字

慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease） ； 氣胸（pneumothorax） ； 吐氣末正壓（Positive end-expiratory pressure）