【論文摘要】雙側肺膿瘍肺炎病人引發氣胸合併皮下氣腫之呼吸器操作經驗

【論文摘要】Respiratory Care of worsening pneumothorax with subcutaneous emphysema in bilateral lung abscess and pneumonia patient

陳奎汝 ； 蕭琬云 ； 陳芊豪 ； 吳秉儒

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 152-153

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0052

摘要

個案報告目的：Doelken P等人於2008年研究顯示氣胸病人應採取低潮氣容積（low tidal volume）；降低吐氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP）設定；氣道高原壓（Pplat）設定≦30 cmH_2O；潮氣容積（V_T）的初始設定範圍為6ml/ kg，以降低使用呼吸器之併發症並增加病患存活率。本文個案因肺膿瘍肺炎惡化引起的急性呼吸衰竭，插管使用呼吸器。後因肺膿瘍肺炎併發氣胸及皮下氣腫，團隊治療決策採用肺保護策略（Lung Protective Strategy），並於病情穩定後介入壓力輔助換氣模式（Pressure Support Ventilation），避免使用過高壓力或流量的通氣型態，降低肺部再次受到損傷。本文藉由此個案之臨床呼吸器操作進行經驗分享。入院經過及呼吸治療評估：個案為67歲女性，有淋巴上皮瘤樣表皮癌、心包炎、高血壓心臟病及糖尿病病史，身高148公分、體重44.5公斤，PBW:41.9公斤，此次因110年6月因心肌炎住院行全面檢查時，發現有腦腫瘤情形，07/06腦部電腦斷層顯示，左側小腦橋腦角腫瘤，07/28住院接受開刀治療。住院治療過程中，08/02急性低血氧與呼吸衰竭，追蹤 CxR發現雙側肺膿瘍肺炎（圖一），緊急插管使用呼吸器支持。呼吸器初始設定PC:18 cmH_2O、RR:16 BPM、F_IO_2:50%、PEEP:8 cmH_2O轉入加護病房治療。08/05 CxR呈現左側氣胸及皮下氣腫疑似膿瘍導致，緊急插入胸管引流（圖二）。介入肺保護策略，調降PC:15cmH_2O，潮氣容積目標6 ml/kg。08/07 CxR發現右側氣胸，插入胸管引流發現有膿液，診斷為雙側肺膿瘍引發氣胸（圖三），調降PEEP:2 cmH_2O。08/10改為PSV:20 cmH_2O、F_IO_2:40%、PEEP:2cmH_2O；08/24下轉RCC持續維持PSV模式。肺膿瘍引發大量血痰，09/08行右側胸腔內視鏡肋膜剝除手術；09/18行左側胸腔內視鏡肋膜剝除及氣切手術，10/21順利脫離呼吸器使用。問題確立：1.肺膿瘍肺炎導致嚴重低血氧。2.雙側肺膿瘍引發氣胸及皮下氣腫。呼吸治療措施：1. 1.08/02因肺膿瘍肺炎惡化引起的急性呼吸衰竭插管緊急插管使用呼吸器，呼吸器設定為F_IO_2:50%、PEEP:8 cmH_2O、PC:18 cmH_2O、RR:16BPM，臨床目標維持SPO_2 ＞92%。持續觀察肺膿瘍發展狀況。2. 08/05胸部X光顯示左側氣胸，疑似膿瘍導致放置胸腔引流管。介入肺保護策略調降PC:15cmH_2O、PEEP:3 cmH_2O，維持低氣容積量6-8ml/ kg、SPO_2 ＞ 92%。08/07胸部X光顯示右側氣胸及皮下氣腫，放置第二支胸管，調降PEEP至2cmH_2O。結果評值：1.呼吸器使用期間可維持P/F ratio＞300（214/0.4）。2.08/05、07放置兩側胸管引流、調降PEEP:2cmH_2O，潮氣容積維持於240-380ml。於08/10調為PSV模式進行呼吸訓練。08/16追蹤胸部X光，顯示氣胸情形逐漸改善（圖四），移除右側一支胸管，08/24轉入呼吸照護病房繼續脫離呼吸器。結論與討論：T Tonetti等人於2017年研究顯示高容積通氣、高壓力使肺泡反覆性開合容易導致呼吸器引發肺損傷，會惡化原已存在的肺實質損傷，引起肺部的二次傷害。盡可能避免讓肺泡過度擴張；採取低潮氣容積並使用適當之吐氣末正壓以降低使用呼吸器之併發症。此個案介入壓力輔助換氣模式，潮氣容積維持於240-380ml，降低氣胸的惡化與病患死亡風險。另外，A Gomez於2013年發表有關氣胸病人使用PSV模式支持之研究，報告顯示盡早使用PSV模式改變了正壓呼吸器所產生的肋膜壓力，可以降低再發性容積損傷、肺塌陷，增加病人存活率。個案於08/10開始使用PSV模式，08/16追蹤之胸部X光也顯示氣胸情形逐漸改善，經由手術協助處理肺膿瘍狀況後，最終於10/21順利脫離呼吸器使用。

關鍵字

肺保護策略（Lung Protective Strategy） ； 機械通氣導致肺損傷（Ventilation induced lung injury） ； 氣胸（Pneumothorax） ； 皮下氣腫（Subcutaneous Emphysema）