【論文摘要】呼吸衰竭患者使用經鼻導管高流量氧氣治療併發縱膈氣腫之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory Care of Pneumomediastinum in Respiratory Failure Patient during the use of High Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy

曾驗翔 ； 劉金蓉 ； 朱家成 ； 吳秉儒 ； 蕭琬云

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 143-144

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0047

摘要

個案報告目的：本個案因肺炎引起呼吸衰竭，造成嚴重低血氧；由於病人拒絕侵入性急救治療權衡之下使用HFNC支持，於治療期間產生縱膈氣腫，想藉由此個案分享呼吸治療之經驗。呼吸治療評估：個案為64歲女性，病史有急進性腎小球腎炎、胃食道逆流及巨細胞病毒感染。因呼吸短促至本院求治，CxR診斷為肺炎，急性低血氧，使用NRM 15LPM支持，動脈血液氣體分析顯示P/F ratio 66，呼吸次數每分鐘38次，呼吸時明顯使用呼吸輔助肌，痰液排除困難並拒絕抽痰。臨床建議應緊急插管治療，個案拒絕任何治療包括非侵襲性呼吸器（BiPAP）使用。與醫師討論後決定使用HFNC維持高潮濕、高流量氧氣支持，並轉入加護病房，於加護病房照護過程中CxR及斷層掃描出現縱隔氣腫問題，最終停止使用HFNC。而個案因肺炎持續進展，進而轉入安寧病房照護。問題確立：1.低血氧呼吸衰竭。2.呼吸器相關之肺損傷。呼吸治療措施：1. 08/29使用HFNC，初始流量設定40LPM、F_IO_266%，SPO_2約為96-98%，呼吸次數從33次／分鐘降至25次／分鐘。Oriol Roca等人於2019年發表文獻中提出，急性呼吸衰竭病人使用HFNC治療時，ROX index可作為識別是否需要插管的指標。V數值 ≥ 4.88，預測鼻高流量濕化氧氣治療有效。設定ROX index目標為5，ROX index趨勢圖如表一，氧氣濃度曲線圖如表二。2. 09/04 CxR及斷層掃掃描影像中出現縱膈氣腫（圖1），因病人使用HFNC支持狀況穩定，先觀察，暫無撤機計畫。09/09氣腫範圍增加停止HFNC治療（圖2），改為NRM氧氣治療，利用高濃度氧氣協助縱隔氣腫吸收，維持SPO_2目標≧90%，09/13CxR顯示縱隔氣腫改善（圖3），停止HFNC使用後肺炎進展（圖四）。結果評值：1.介入經鼻導管高流量氧氣治療之呼吸治療措施後，個案SPO_2維持於98%，痰液咳出狀況較為改善。ROX index皆可維持在5-7。2.個案肺炎引起呼吸窘迫、低血氧症狀，需使用較高的氧氣濃度、較高HFNC流量設置，導致呼吸器相關之肺損傷。使用HFNC約12天，CxR及電腦斷層報告顯示縱膈氣腫問題，最後暫停HFNC治療。結論與討論：Shota Sonobe等人於2019年發表文獻，文中個案因低血氧介入HFNC治療出現呼吸困難問題，並在CxR發現局部氣胸、皮下氣腫及縱膈氣腫問題。HFNC在高流量氧氣下提供最佳的潮濕並會產生一持續吐氣末正壓效應，但是會導致有壓力性損傷的風險。本個案因肺炎導致呼吸衰竭及低血氧症狀，但拒絕插管急救治療，與醫師討論後使用HFNC治療改善低血氧與痰液黏稠問題。但病人使用後產生縱膈氣腫而停止HFNC治療。Jean-Pierre Frat等人於2017年發表急性呼吸衰竭病人使用HFNC與NIV治療研究，兩者於住院天數、插管率、死亡率並無明顯差別，但HFNC有較好的耐受性可提供高比例的吸入氧（F_IO_2），產生正壓並沖洗上呼吸道死腔，減輕吸氣肌肉負荷。此個案因拒絕插管及NIV的治療，藉由HFNC能提供較溫暖且高流量的氧氣濃度特性，降低治療過程中所帶來的不適，但使用HFNC治療時應注意氣胸、皮下氣腫及縱膈氣腫等症狀，在氧氣濃度及流量上的調整需要更加謹慎，避免肺部更多的傷害。

關鍵字

經鼻導管高流量氧氣治療（High Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy） ； 氣胸（pneumothorax） ； 縱膈氣腫（pneumomediastinum）