慢性阻塞性肺部疾病患者併發氣胸及皮下氣腫之呼吸照護經驗

Respiratory care of chronic obstructive pulmonary disease combine pneumothorax with Subcutaneous emphysema

蘇煒婷

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 58-58

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.28

摘要

個案報告目的：根據統計慢性阻塞性肺部疾病(COPD)併發續發性自發性氣胸(SSP)機率約20-60%，臨床除呼吸困難、胸痛外，當嚴重影響到血液動力學時，除胸管放置外，須介入外科手術，但研究顯示其術後復發率及死亡率仍偏高，本個案為COPD患者，過去因呼吸衰竭而長期依賴呼吸器，此次入院因氣胸合併皮下氣腫，而後引發敗血性休克而死亡，其中反覆氣胸及全身皮下氣腫時，出現嚴重高碳酸血症，期間呼吸器之調整，為此篇呼吸照護經驗分享之重點。呼吸治療評估：一名77歲男性，COPD併呼吸衰竭執行氣切後，長期居家呼吸器使用，平時使用支氣管擴張藥物使肺泰，此次因發紺及低血氧送至急診，動脈血液氣體分析(ABG)PH:7.130、PaCO2:78.6mmHg、PaO2:85.8mmHg、HCO_3^-:25.6meq/L、BE:-3.6，故接上PLV-102，右側呼吸音減弱，追蹤胸腔X光顯示右側deep sulcus sign，緊急放置胸管，發現有少量air leak，再追蹤ABG已正常，依醫囑換回居家呼吸器Trilogy使用，但隨後發現高燒且血氧不穩，而送至內科加護病房，更換Evita-4，初期使用壓力控制模式，因右側氣胸PEEP設定3cmH2O，右側胸管接上低壓力抽吸系統，氧氣濃度一天內就調降至35%，但再追蹤胸部X光，右側氣胸仍存，照會胸外醫生後，入開刀房以胸腔內視鏡輔助將肋膜粘黏處剝離並固定，術後一周，將右側胸管clamp後，再追蹤胸部X光已無氣胸(圖一)，並嘗試換回Trilogy，但不到半天明顯呼吸型態費力及嚴重喘鳴音，給予支氣管擴張劑後無改善，故換回Evita-4，但因血氧仍不穩，追蹤胸部X光發現嚴重雙側皮下氣腫(圖二)，故將PEEP關掉，胸部電腦斷層顯示左側氣胸及縱膈腔氣腫，放置左側胸管，同時呼吸器潮氣容積下降約200～300ml，而動脈氣體顯示高碳酸血症。問題確認：高碳酸血症/與氣胸引起氣體交換障礙有關。呼吸治療措施與結果評值：一開始二氧化碳滯留，而更換PLV-102使用，促進肺泡氣體交換，後因右側氣胸而放置右側胸管，並使用low PEEP，但氣漏遲遲無改善，會診胸外手術後，初期穩定，但後期還是出現嚴重皮下氣腫，且潮氣容積不穩，導致二氧化碳過高，期間呼吸器調整詳見(表一)，過程調整重點主要避免壓力傷害表一：呼吸監測記錄(barotrauma）及吐氣不完全雙重情況下，造成更嚴重之氣漏及氣體滯留，而使二氧化碳蓄積。表格略結論與討論：慢性阻塞性肺疾病，其肺部纖維組織受到破壞，肺泡彈性下降，使空氣滯留造成高碳酸血症，而本文個案又合併氣胸及皮下氣腫，臨床呼吸器壓力調整，應避免壓力過高(PIP≦30)導致氣漏增加，此時可考慮將PEEP關閉，觀察CXR變化，另外當氣體滯留時，原則上呼吸次數更應調降使氣體吐乾淨，雖然個案後來血液培養出糞產鹼菌(Alcaligenes species)，不幸因敗血性休克而死亡，但照護過程中呼吸器相關設定，值得省思。

關鍵字

慢性阻塞性肺部疾病 ； 氣胸 ； 皮下氣腫 ； 高碳酸血症