嚴重有機磷中毒導致呼吸衰竭之呼吸照護

Respiratory Care for Severe Organophosphate Poisoning related Respiratory Failure

沈育仙 ； 鄧志葳 ； 陳易宏

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 70-70

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.39

摘要

個案報告目的：根據衛生福利部統計，104年自殺人數中男性佔66%，居於男性死因第十位，且統計91-103年男性自殺方法以固體或液體物質自殺佔47％。農藥種類繁多，其中有機磷作為殺蟲劑被廣泛使用，主要作用於神經肌肉接合處，造成肌肉無力、氣管分泌增加、支氣管痙攣，嚴重甚至會呼吸受抑制、昏迷，造成呼吸衰竭而須插管維持呼吸道通暢，此次探討個案為喝農藥自殺造成有機磷中毒，在疾病急性期穩定後，評估病人、制定適當呼吸器脫離計畫以及成功拔管是重要的課題，希望藉此次照顧臨床個案的經驗，分享及探討有機磷中毒和脫離呼吸器計畫的評估及方法。呼吸治療評估：個案為74歲男性，有恐慌及憂鬱病史，此次因喝「陶寧斯」250ml入急診，意識清楚，四肢肌肉力量約2-3分，抽血檢查CHE：＜0.8U/ml，診斷為有機磷中毒，轉入ICU後，個案突然意識改變(E4V1M5)及低血氧，予緊急插氣管內管。問題確立：1.呼吸衰竭：因有機磷急性中毒使過量乙醯膽鹼刺激蕈毒鹼及菸鹼受體，造成中樞性呼吸抑制、意識不清及血氧不穩。2.呼吸道清除功能失效：因肌肉無力致無法有效咳嗽及移除呼吸道分泌物。呼吸治療措施：1.放置氣管內管及機械通氣輔助，評估給予解毒劑後生命徵象、意識及呼吸肌肉狀況，待穩定後評估脫離呼吸器時機。2.每日及必要時聽診肺部呼吸音及追蹤胸部X光片變化，以及採半坐臥30-45度，促進肺擴張；當支氣管痙攣發生時，予支氣管擴張劑使用，另因痰多、自咳差，予高頻胸壁震盪器(HFCWO)促進痰液排出，需要時予抽痰並觀察痰液量、性質、顏色，並衛教上下肢運動訓練及T-Piece trial增進肌肉力量並監測呼吸肌肉力量(Pi/Pe max值至少＜-20cmH_2O/＞+40cmH_2O)。結果評值：6/2-6/4給予Pralidoxime1000mg及Atropine10mg/100ml，6/7出現嘔吐、鼻胃管引流仍有500ml農藥味綠色液體及嘴角癲癇情形，觀察至6/9生命徵象穩定、GCS：E4VEM6、四肢肌肉力量2-3分、鼻胃管引流量減少、痰液量及癲癇改善，即開始脫離呼吸器訓練計畫：初步PSV mode，測得Pi/Pe max值為-30/+10cmH_2O，呼吸肌肉力量仍較無力故予T-Piece 1 hr→T-Piece 2 hrs/BID→T-Piece 4 hrs，訓練期間RR約28-35bpm、SpO_2約99-100%且胸腹起伏一致，於6/13拔管，約兩小時後因呼吸費力及ABG：Hypercapnia予重新插管，6/15因困難脫離呼吸器轉RCC，鑒於第一次拔管失敗，配合上下肢運動(20min/BID)及依困難脫離呼吸器之weaning protocol：初步SIMV mode→PSV mode→逐日增加T-Piece trial時間至6/30完成T-Piece trial 24 hrs並測得Pi/Pe max值為-40/+50cmH_2O、四肢肌肉力量4-5分，於7/4拔管成功。結論與討論：個案因過量乙醯膽鹼刺激菸鹼受體致呼吸肌肉無力使得第一次拔管失敗，探討其原因為低估有機磷代謝時間和肌肉無力會依農藥種類、量及病人的不同而有所差異，因此藉由T-Piece trial及上下肢運動來訓練肌肉力量，並利用呼吸器脫離指標監測呼吸肌肉力量的回復程度，以評估病人臨床狀況是否適合拔管或需再調整脫離呼吸器訓練計畫。故有關有機磷中毒的呼吸照護，應著重意識狀況、肌肉力量程度、痰液量及呼吸器脫離指標的評估，適時調整呼吸器脫離計畫速度，讓病人有較高機會成功脫離呼吸器及拔管，減少重新插管造成病人的不適及併發症的發生。

關鍵字

有機磷中毒(Organophosphorus poisoning) ； 呼吸衰竭(Respiratory Failure) ； 呼吸照護(Respiratory care)