【論文摘要】雙腔右心室兒童心臟手術後之呼吸照護經驗

【論文摘要】Clinical Respiratory Care Experience for Child with Double-Chambered Right Ventricle after Cardiac Operation

李依蓁 ； 鄭安淑 ； 黃敏斐 ； 鍾韋嬋 ； 許端容 ； 劉怡慶

《呼吸治療》 18卷1期 (2019/07) Pp. 111-112

https://doi.org/10.6269/JRT.201907_18(1).0035

摘要

個案報告目的：雙腔右心室因異常肌束造成右心室分隔為近端高壓腔與遠端低壓腔罕見先天性心臟畸形。發生率約占先天性心臟病0.5%，特徵為心室壓力梯度＞20mmHg，其餘顯現以呼吸困難、運動耐受度不好、心悸、昏厥、右心衰竭、合併膜周邊缺損型的心室中隔缺損。在此與大家分享雙腔右心室心臟術後使用呼吸器非侵襲性呼吸器改善低血氧之經驗。呼吸治療評估：個案為10歲男性病童，其兒童發展曲線之身高體重百分位皆介於後3至15之間；因運動後有呼吸淺快、呼吸困難和臉色蒼白的情形，故至醫院詳細檢查，未使用氧氣時血氧飽和濃度（SPO_2）約85%，給予氧氣鼻導管2l/min使用後SPO_2：90－94%；心導管檢查為雙腔右心室、右心室肥大、膜周邊缺損型心室中隔缺損伴有右到左分流，入開刀房行repair TOF，術後入小兒加護病房並使用呼吸器通氣支持，SPO_281-91%，因為Intake/Output positive導致肺水腫，故使用利尿劑維持I/O平衡，並在呼吸器使用第4天於FIO_2：60%之下拔管，以非侵襲性正壓呼吸器（Non Invasive Ventilation；NIV）支持，於使用4天後成功脫離。問題確立：1.右至左分流導致低血氧。2.肺水腫導致呼吸作功增加、低血氧。3.心臟術後之呼吸器設定及脫離呼吸器之照護要點。處置措施：1.右至左分流導致低血氧：1－1.呼吸器治療支持。1－2.評估呼吸道清除能力，視情況執行呼吸道清潔措施。1－3.依醫囑維持SpO_2 80%以上、PaCO2正常範圍內調整呼吸器設定。1－4.盡快拔管。2.肺水腫導致呼吸作功增加、低血氧：2－1.增加PEEP改善肺順應性。2－2.藥物（Rasitol 1Amp/Q3H/IVD）使用。2－3.維持Intake/Output平衡避免肺水腫惡化。3.心臟術後呼吸器照護與處置：3－1.術後應有鎮靜劑使用故與正壓通氣完全支持（PCV、FiO_2：100%、RR：18cpm、PIP/PEEP：23/7cmH_20）。3－2.第二天停止肌肉鬆弛劑使用，並慢慢調降鎮靜劑劑量，於第四天評估病人活動力佳、意識清楚，調整成壓力支持通氣模式（PSV）。3－3.評估因心臟血流右至左分流影響，持續正壓呼吸器使用加重病童右心室衰竭，致高濃度氧氣無法調降，且病童在PSV下每公斤潮氣容積都大於4ml/kg，於是在FIO_2：60%之下拔管。3－4拔管後使用非再吸入性面罩（NRM），期間因病童呼吸型態較淺快並使用呼吸輔助肌、SPO_2 80%，胸部X光肺水腫（圖1），故以NIV使用（S/T、FiO_2：90%、RR：16cpm、PIP/PEEP：20/7cmH_20）。3－5採間歇性使用，漸進方式下調通氣條件以脫離NIV，逐步縮短NIV使用時間，並延長鼻導管使用時間（圖2）。結果評值：在自主呼吸的個體，吸氣時胸腔為負壓，可促進靜脈回流至右心。而正壓通氣時，因胸腔壓力高於大氣壓，導致靜脈回流至右心血量減少，肺血管阻力增加，右心室的後負荷增加，導致右心室心搏出量下降，嚴重影響心臟功能，以上情況亦會影響血氧，故醫療團隊討論後決定在高濃度氧氣使用情形下拔管，拔管後以非侵襲性正壓呼吸器緩解呼吸窘迫情形，並以間歇性使用方式脫離，逐漸延長氧氣設備使用時間，使心臟不會一直受正壓影響，最後在第八天成功脫離呼吸器，術後心肺功能改善而出院。結論與討論：針對先天性心臟疾病病患手術後的呼吸照護，須依缺陷的類型及心臟矯正術式作不同評估及條件的設定。透過團隊間的溝通與共識，執行呼吸照護降低術後併發症之發生，改善患者預後並增加存活率。本案病童因病況需儘可能不使用正壓，故評估後予拔管，但拔管後發生肺水腫、呼吸費力及SPO_2下降情形，故予NIV輔助呼吸，利用NIV可提供正壓改善呼吸費力及氧合、較侵襲性呼吸舒適，且可隨時使用及取下之優點，最後幫助病童順利渡過此困難時期。

關鍵字

雙腔右心室（DCRV） ； 非侵襲性正壓呼吸器（Non Invasive Ventilation；NIV） ； 心臟疾病術後照顧