【論文摘要】一位急性心肌梗塞病人併用體外膜氧合器之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory Care Experience of Extracorporeal Membrane Oxygenation Use in a Patient with Acute Myocardial Infarction

紀舜耀 ； 邱芸貞

《呼吸治療》 18卷1期 (2019/07) Pp. 138-139

https://doi.org/10.6269/JRT.201907_18(1).0057

摘要

個案報告目的：探討急性心肌梗塞併心因性休克引發之缺氧性呼吸衰竭，於使用體外膜氧合之呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為76歲男性，有高血脂、心絞痛病史，107/11/30因胸悶、喘不過氣，至急診求治，胸部X光（CXR）：雙側肺水腫及右側肋膜積水，心電圖：aVR ST段上升，抽血心肌酵素升高，經醫師診斷為急性心肌梗塞，收入加護病房照護，期間因低血氧、二氧化碳蓄積，使用非侵襲性陽壓呼吸器通氣支持，當天進行心導管治療時，因血行動力學不穩定、僅於右冠狀動脈進行氣球擴張術及金屬支架放置。術後心臟超音波左心室射出分率（LVEF）：39%。因休克及嚴重低血氧，立即插管進行機械通氣，於FiO2：100%、PEEP：8 cmH2O使用下，動脈氣體分析PH：7.198、PCO2：67.4、PO2：52.5、HCO3：26.5、SaO2：78.5，連絡心臟外科放置體外膜氧合器（ECMO），採用VA mode（導管置入部位右鎖骨下動脈／右股靜脈）進行心肺支持。問題確立：低血氧性呼吸衰竭－通氣灌流不平衡。呼吸治療措施：1.建立人工氣道與呼吸器使用，採用一般設定，但PIP＜35 cmH2O。2.FiO2：100%、PEEP：8 cmH2O，用以改善低血氧。3.VA－ECMO維生支持下，依氧合情況調整FiO2濃度，避免氧氣毒性。3.給予鎮靜劑及肌肉鬆弛劑，避免與呼吸器不同步造成肺損傷。4.依醫囑給予化痰藥物，引流呼吸道分泌物以維持呼吸道通暢。5.執行氣道清潔技術，避免呼吸器相關肺炎（VAP）發生。結果評值：病人VA－ECMO術後，意識清楚、無躁動及鎮靜劑使用，與呼吸器能同步，P/F ratio可大於200，根據氧合情況調降FiO2，12/3再次進行心導管介入－於左前降支及迴旋支進行氣球擴張及放置金屬支架，12/4血行動力學穩定，移除ECMO，使用呼吸器期間無肺炎發生，12/5脫離指數：Pimax/Pemax：-50/+56、VE/RR：7.85/19、TV/RSBI：413/46，於12/6心臟超音波評估LVEF：63%，依醫囑進行呼吸器脫離並移除氣管內管，以鼻導管提供3L/min之氧氣，無呼吸功增加及二氧化碳滯留，SpO2:95～100%，在12/10轉至一般病房，12/14穩定出院。（表格略）結論與討論：呼吸器、體外膜氧合器等維生系統用於支持急性心肌梗塞併心因性休克造成呼吸衰竭病人，可以爭取時間進行後續醫療處置，有利心臟功能恢復，在VA Mode下，經股動脈置入導管，常造成末端肢體缺血與神經併發症，而右鎖骨下動脈導管放置其優點是病人全身能獲得順行性血流、降低左心室後負荷，不會造成身體上下氧合差異，放置後血循與血氧改善，病人意識清醒、溝通下能減少躁動，在呼吸器同步的情況下，相對能減少鎮靜藥物使用，待生理功能恢復便可進行呼吸器脫離，期間仍需仰賴醫療團隊齊心照顧，在無合併症發生的情況下，此類病人通常復原良好。

關鍵字

體外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygenation；ECMO） ； 急性心肌梗塞（acute myocardial infarction）