【論文摘要】運用呼吸道整合性照護策略介入改善帕金森氏患者呼吸功能之成效

【論文摘要】The Effects of Applying Integrated Respiratory Care Strategies on Improving Respiratory Function in Patient with Parkinsonism disease

張繽云 ； 張秀禎 ； 黃如鶯 ； 陳怡華 ； 許端容 ； 許超群

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 103-104

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0035

摘要

個案報告動機：帕金森氏症（Parkinson's disease；PD），因中腦黑質的多巴胺神經元退化，影響負責神經傳遞的多巴胺濃度不足或失調，造成肢體活動障礙，同時伴隨呼吸喘、漸進性的呼吸困難等呼吸道症狀，造成自我活動受限、影響日常生活的活動功能。若個案隨著病程進展可能導致橫膈萎縮、咳嗽功能失效與二氧化碳滯留等高危險潛在因子誘發症狀急性加重，反覆發作可能加速肺功能（Pulmonary function；PF）惡化，可能造成吸入性肺炎、非計畫性住院，嚴重者導致死亡及醫療資源耗費。特別是意識清醒的患者，對於接受治療過程產生焦慮不安、恐懼和無力感等情緒，進而影響日常生活品質。因此，此次個案報告欲探討一位帕金森氏症急性惡化患者，因呼吸肌無力合併高碳酸血症以致發生呼吸衰竭，醫師評估後予插管及呼吸器支持，經治療2週後病情穩定予移除氣管內管後，仍有持續呼吸短促情形，故使用非侵襲性雙正壓呼吸器（Bilevel Positive Airway Pressure Ventilation；BiPAP），並且適時介入肺部復原（Pulmonary Rehabilitation；PR）治療，運用呼吸道整合性照護策略介入，藉此改善患者呼吸困難、呼吸肌無力等症狀、進而改善呼吸功能與二氧化碳滯留，後續無重新插管之情形發生、縮短呼吸器使用天數、住院天數和降低感染風險，最後患者的呼吸型態改善且順利出院。而目前文獻缺乏探討運用呼吸道整合性照護策略介入改善帕金森氏患者呼吸功能之成效。因此，擬定一套改善PD患者呼吸功能的肺部復原策略是刻不容緩的重要議題。呼吸治療評估：個案為67歲PD之女性患者，因發燒、泌尿道感染導致敗血症，住進加護病房治療。7/7因疾病急性惡化，疑似上呼吸道阻塞引起急性高碳酸血症的呼吸衰竭，予置入氣管內管及機械通氣治療。醫師安排支氣管鏡檢來排除聲帶麻痺、無喉頭水腫。疾病穩定後，在第16天拔管，但24小時內因持續出現喘鳴聲、呼吸費力，呈現高碳酸血症情形，經與醫師討論後，予使用BiPAP（PCV mode；IPAP：25cmH2O/PEEP：8 cmH2O/Rate：20bpm/FiO2：30%）；而胸部X光發現肺炎與下肺葉擴張不全，仍需要使用BiPAP支持，矯正二氧化碳滯留與困難脫離BiPAP的情況，於7/29下轉至呼吸照護中心（Respiratory Care Center；RCC）後續照護，因痰液蓄積，及時給予高頻胸壁振盪治療（high-frequency chest wall oscillation；HFCWO）等肺部復原治療計畫，以及8/7－8/12嘗試脫離BiPAP失敗，故再度戴上BiPAP，而患者意識清楚，明確表達拒絕接受氣切手術，但全天臥床造成肢體肌肉無力，故醫療團隊討論後，合併運用呼吸道整合性照護策略3週後，臨床狀況明顯獲得改善，在第51天順利出院。問題確立：評估後發現有：1.高碳酸血症呼吸衰竭；2.呼吸道清除功能失效導致痰液蓄積；3.呼吸功能不全；4.長期臥床導致肢體肌肉無力且活動耐受力下降。呼吸治療措施：醫療團隊討論後，設計使用BiPAP合併PR治療之呼吸道整合性照護策略，包括：1-1 急性期時，予氣管內管插管合併呼吸器輔助通氣，維持適當氧合與通氣。1-2 病情穩定移除氣管內管，使用BiPAP支持，增加肺部氣體交換功能。1-3 採漸進式脫離呼吸器，夜用及必要時使用BiPAP 6－8小時／日，減少二氧化碳滯留。2-1 執行高頻胸壁振盪治療（頻率：13Hz，Pressure：2cmH2O），每次20分鐘合併姿位引流，每天2次。2-2 運用Mechanical cough assist（settings were insufflation：30cmH_2O，exsufflation：-35cmH2O，insufflation time 2 sec，exsufflation time 2 sec and pause 1.5 sec），每天2次，教導有效咳嗽和哈氣咳嗽技巧，有助於呼吸道清潔，協助痰液排出。2-3 化痰藥物吸入治療，每次15分鐘，每日3次。3-1 訓練呼吸肌，運用噘嘴呼吸，調節呼吸速率，指導左右轉頭、聳肩5－10次。3-2 上肢運動訓練，執行平舉雙手、舉臂與擴胸5－10次、安排手搖車訓練，每次10－20分鐘，每日2次，來幫助胸廓擴張、增加心肺耐力，有助於緩解呼吸困難和促進肺部擴張。4-1 下肢運動訓練，採漸進性訓練，執行床邊抬腳搭配呼吸運動、協助下床站立與踩踏步運動，每次5－10分鐘，執行5次／週，避免肢體肌肉萎縮，於強化肢體活動耐力後，顯著改善肌肉無力現象；4-2 衛教強化疾病認知、提供心理支持，有效提高患者學習動機、自信心；家屬陪伴、使用手機APP通訊軟體視訊來增加安全感。結果與評值：藉由BiPAP合併呼吸道整合性照護策略後，顯著改善患者的呼吸次數由40次／分下降至24次／分及二氧化碳滯留由67.1mmHg下降至38.2mmHg（如表1、2）。協助執行HFCWO、咳嗽機搭配噴霧治療，包括學習痰液清除技巧，病患可以咳出痰液，有助於改善呼吸道清除功能、降低呼吸道感染。鼓勵患者採漸進式的PR計畫，有助於改善呼吸困難及呼吸輔助肌，來避免呼吸肌疲乏情形發生。使用呼吸控制技巧搭配上肢運動訓練，執行手搖車訓練3周（如圖1），患者最大吸氣壓力（maximal inspiratory pressure；MIP）由-10cmH2O進步至-33cmH2O，顯著增強呼吸肌力，病患自覺呼吸喘有明顯緩解，且縮短BiPAP使用時間由16小時下降至8小時／日。床邊下肢運動，雙上／下肢肌肉強度由1/1分進步至4/4分，逐步增加運動耐受力。病情穩定和間歇性使用BiPAP，將個案轉介至呼吸照護病房作後續照護以及咀嚼吞嚥功能訓練。結論與討論：帕金森氏症可能導致嚴重失能的慢性神經肌肉退化性疾病，PD患者在插管使用機械通氣後，可能導致橫膈肌無力、痰液蓄積、肺部塌陷情形，甚至長期依賴呼吸器。依據Mendlik et al.（2019）提出老年PD患者的呼吸功能不全或急性呼吸衰竭，藉由BiPAP支持，證實有效改善高碳酸血症、避免再度插管。而2017年Güngen等人研究顯示，擬定PR治療計畫也適用於PD患者，能夠改善呼吸短促、增強活動耐受力效果顯著，有助於提升生活品質。整合以上文獻應用於本個案，呼吸治療師運用呼吸道整合性照護策略確實能改善PD患者的呼吸功能，維持肺功能狀態，具有顯著成效。個案在拔除氣管內管後，出現呼吸短促及高碳酸血症，因考量舒適性及促進家屬與個案言辭溝通交流，選擇使用BiPAP支持，有效改善換氣量不足，適時介入PR治療計畫，包括學習呼吸控制、痰液清除技巧、正確吸藥等，有效提高患者學習動機，有助於減輕患者焦慮不安及無力感，同時也有效縮短BiPAP使用時間和住院天數，更能進一步提升身體活動機能。（表格略）

關鍵字

呼吸道照護策略（Respiratory Care Strategies） ； 雙正壓呼吸器（BiPAP） ； 肺部復原（Pulmonary rehabilitation） ； 帕金森氏病症（PD） ； 呼吸功能（Respiratory function）