【論文摘要】重度肥胖病人使用較高吐氣末正壓協助脫離呼吸器之照護經驗

【論文摘要】The Experience of Using Higher Positive End Expiratory Pressure to Wean Morbidly Obese Patient

蘇啟甄 ； 林信杏 ； 吳啓豪 ； 劉惠玲

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 124-125

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0037

摘要

個案報告動機：根據衛生福利部國民健康署的調查，臺灣國民重度肥胖（BMI≧35）在近二十年已經成長了三倍，從1990年代的0.4%成長到2010年代的1.3%。肥胖會造成肋膜壓上升導致功能肺餘容積（Functional Residual Capacity）下降，除了影響氣體交換功能，也容易造成肺部及小氣道塌陷而導致呼吸作功增加，這些因素都有可能成為脫離呼吸器失敗的原因。適當的應用吐氣末正壓可以使肺泡壓增加（Alveolar pressure）來改善此情形，因此本文主要探討使用較高吐氣末正壓協助脫離呼吸器之成效。臨床評估：個案為30歲女性，過去病史：重度肥胖（BMI＞60）、高血壓。此次因呼吸喘及下腹部紅腫脹至急診求治，抽血報告：NT-proBNP及creatinine高，胸部X光：肺水腫、心臟肥大，腹部電腦斷層：下腹及會陰部蜂窩性組織炎。後因第二型呼吸衰竭而插管，診斷急性心臟衰竭及下腹部蜂窩性組織炎進入加護病房進一步治療。在心臟衰竭及蜂窩性組織炎感染控制穩定後，開始行呼吸訓練。最初使用PS+PEEP（12+12/FiO_2:0.3）訓練時，觀察到個案呼吸淺促、費力、血氧不穩定（SpO_2:88-93%）之情形，後來調整成CPAP（18/FiO_2:0.3）訓練，個案的呼吸型態平順，血氧穩定（SpO_2＞97%），也在後續訓練過程中逐漸下調PEEP至10並順利拔管。呼吸治療問題確立：1.重度肥胖常造成肋膜壓增加，導致功能肺餘容積下降、肺塌陷、呼吸作功增加、氧合不穩定等問題，而造成個案在呼吸訓練過程中較費力且血氧不穩定。2.肺水腫導致氣體交換功能變差，也會影響個案的呼吸型態及血氧穩定度。呼吸治療措施：1.針對重度肥胖及肺水腫，可以給予較高的PEEP來增加肺泡壓撐開肺泡，讓肺部可以更均勻地進行氣體交換、減少呼吸作功，並於過程中監測個案的呼吸型態、血氧、動脈血氣體分析等變化（如表一）。2.針對肺水腫，可以給予利尿劑，並監測胸部X光及體重變化。（表格略）結果評值：在給予較高吐氣末正壓進行呼吸訓練後，個案的呼吸型態平順（每分鐘呼吸次數＜25下）（圖一）、氧合改善（P/F ratio＞300）（圖二）、二氧化碳下降（圖三）等。並在使用利尿劑後，胸部X光改善（圖四）、體重也快速下降（圖五）。結論與討論：在2021年一篇回顧裡，Robert M. Kacmarek等人利用監測食道壓及肺泡壓的波動來評估肥胖患者的呼吸作功，在PEEP：5時，食道壓的波動較大，代表患者的呼吸作功較大，在PEEP：16時，食道壓的波動則減少了三倍。另外，在Maddalena Teggia Droghi等人的個案研究裡，透過電阻抗來監測氣體分布的情形，在PEEP：5時，呈現懸垂效應（Pendelluft），代表氣體呈現不均質的分布，導致氣體交換效率差，在PEEP：16時，懸垂效應則降低。此個案雖然未監測食道壓及電阻抗，但透過上述兩篇文獻，可以讓我們更清楚地了解較高的吐氣末正壓對於肥胖患者的重要性。綜觀上述，肥胖患者在呼吸訓練時可以使用較高的吐氣末正壓讓肺泡更均勻地打開，減少肺塌陷、改善功能肺餘容積以及呼吸作功，提升脫離呼吸器的成功率。

關鍵字

重度肥胖（Morbid Obesity） ； 吐氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure）