【論文摘要】嚴重特殊傳染性肺炎導致急性呼吸衰竭病人之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory care experience of COVID-19 patient with acute respiratory failure

林智賢 ； 羅暐璋 ； 朱家成 ； 吳秉儒 ； 蕭琬云

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 156-157

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0054

摘要

個案報告動機：嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）所引發的全球大流行疫情，在2020年初迅速擴散至全球多國。COVID-19患者中，多達20%的人會需要住院治療。在住院患者中，又多達25%的人會合併造成急性呼吸衰竭及低血氧需要入住重症加護病房，約佔感染總人口的5%至8%。在一部分病患中發展為急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS），這群病患通常需要插管和機械通氣。因此，及時介入此類病人之呼吸照護極為重要。Esteban A研究指出病情穩定控制的病患盡早介入呼吸器脫離訓練可避免不必要的機械通氣，從而也避免了死亡和機械通氣相關併發症的風險。此個案為一名確診COVID-19導致急性呼吸衰竭之成年男性，在照護過程中介入肺保護策略，拔管後使用高流量鼻導管（HFNC）及清醒俯臥通氣，以此個案照護做為經驗分享。臨床呼吸治療經過與評估：63歲男性，身高173cm，體重87kg，PBW:69。過去病史為痛風、高血壓、糖尿病、心律不整無藥物控制及腎結石做過體外衝擊波碎石術。05/20確診COVID-19，轉收入檢疫所觀察。05/26呼吸窘迫，追蹤CxR毛玻璃樣病兆（Ground Glass Opacity，GGO）明顯擴大（圖一），量測SpO_2為83%，使用非再吸入型氧氣面罩（NRM）15LPM支持。05/28因急性呼吸衰竭轉入本院專責重症加護病房，P/F ratio:98（PaO_2:98/F_IO_2:1.0）、呼吸次數：38次／分鐘、SpO_2:90%，緊急插管使用呼吸器（圖二）。使用鎮定劑合併肺保護策略，呼吸器初始設定為PRVC，潮氣容積為440毫升、呼吸次數22次／分鐘、吐氣末正壓:12cmH_2O、F_IO_2:100%，訂定P/F ratio ＞200、SpO_2 ＞94%為治療目標。05/30 P/F ratio ＞200，CxR浸潤改善（圖三），維持潮氣容積為440毫升，下調呼吸器設定F_IO_2:35%、吐氣末正壓：10cmH_2O。06/01追蹤CxR兩側肺浸潤改善，停止鎮靜劑並進行脫離訓練，採PSV:18cmH_2O，追蹤CxR仍有兩側肺浸潤（圖四），設定治療策略儘早脫離呼吸器併使用HFNC。06/03 PSV:10cmH_2O訓練4小時拔管使用HFNC（圖五），開始執行清醒俯臥通氣，每天至少3次，每次至少2小時。06/08追蹤CxR（圖六），改為鼻導管3LPM使用，讓病人下床於床邊進行20分鐘踏步訓練直至轉出院。問題確立：COVID-19引發呼吸窘迫症候群導致呼吸衰竭及低血氧。呼吸治療措施：1.採用處置指引設定COVID-19治療目標，病患顯示P/F ratio ＜200、SpO_2 ＜94%、呼吸次數＞30次／分鐘即儘早插管使用呼吸器支持。SpO_2 ＞94%、P/F ratio ＞200、呼吸次數＜30次／分鐘，即下調呼吸器設定。2. 06/03追蹤CxR仍有兩側肺浸潤，設定治療策略為盡早拔管，並早期介入HFNC使用並執行清醒俯臥通氣輔助。結果評值：1. 05/28插管使用呼吸器採肺保護策略，設定PRVC模式維持潮氣容積為440毫升（6毫升/PBW）、PEEP:12cmH_2O，病情穩定於06/01停止鎮靜劑並進行脫離訓練，採PSV:18cmH_2O、PEEP:8cmH_2O、F_IO_2:35%，逐漸下調支持壓力，06/03 PSV:10cmH_2O。2.06/03拔管使用HFNC並開始執行清醒俯臥通氣，每次至少2小時。06/08改為鼻導管3LPM使用，脫離成功。結論與討論：2020年L. Gattinoni et al.於Intensive Care Medicine（2020）指出COVID-19 CxR呈現Htype與L type，兩者對於肺部損傷與臨床表現略微不同。L type其肺部順應性較好，針對肺損傷的狀況較H type小，對於氧氣治療的效果較好。研究顯示在使用呼吸器支持時仍需要減少容積造成的損傷。本個案屬L type，於感染控制下儘早介入脫離呼吸器訓練。因為拔管後CxR仍呈現兩側肺浸潤，團隊設定治療策略，於拔管後早期介入HFNC使用併使用清醒俯臥通氣輔助。2020年Bruno L Ferreyro於JAMA（2020）指出對於急性低氧性呼吸衰竭患者，使用HFNC進行治療比氧氣面罩（如NRM）有更好的治療效果。2020年Claude Gueirin et al.於Intensive Care Medicine（2020）指出俯臥通氣輔助可以增加ARDS病人存活率並改善氧合，最後病患於拔管後使用HFNC支持並配合每日清醒俯臥通氣每次至少2小時，於06/08改為鼻導管3LPM使用並順利出院。

關鍵字

嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19） ； 急性呼吸衰竭（Acute Respiratory Failure） ； 肺保護策略（Lung Protect Strategy） ； 高流量鼻導管（High Flow Nasal Cannula） ； 清醒俯臥通氣（Awake Prone Positioning）