本專案旨在降低某區域教學醫院成人加護病房氣管內管自拔率。於2002年4月1日至2003年9月30日期間,由單位人員藉由腦力激盪、特性要因圖、氣管內管滑脫報告單分析及自拔病患事後訪談來瞭解實況,並以80/20法則確認重要原因有:約束技巧不當、溝通不良、止痛鎮靜劑無使用標準、拔管時間不當、未能事先預測高危險群等。藉由文獻查證及組員多次討論出六項改善對策:設立約束標準、溝通板及溝通手冊、建立氣管插管衛教手冊、止痛鎮靜劑使用標準、拔管作業標準及設計自拔管高危險群評估表。結果成效:病患氣管內管自拔率由原本6.9%降至1.49%,達成本專案目標。