老人隨年齡增長,器官逐漸退化,生理功能變差,容易罹患多種疾病,而需要服用多種藥物。老人使用藥物的種類、劑量、劑型及時間比一般成年人或嬰幼兒更複雜多變,因此,需要醫護人員和照顧者更加審慎處理,以避免因為一時的疏失而導致終身遺憾。本文透過文獻查證,彙整老人用藥錯誤可能導致的問題包括:(一)藥物不良反應(Adverse drug reaction, ADR)及(二)藥物劑量過量或不足。分析用藥錯誤的導因,包括:(一)病人故意與非故意的不遵從醫囑用藥,與台灣特有的老人用藥文化有關,(二)醫護人員給藥疏失,以及(三)系統管埋的疏漏。護理人員站在照護病患的第一線,也是維護病人安全的最後防線。對病患,必須運用巧思,協助病患正確服藥,並提供衛教指導以改正錯誤的用藥習慣;對醫療人員,需加強有效的溝通,預防錯誤處方或給藥錯誤;在系統方面,則必須建制與管理辨識流程,並且有系統的進行醫護人員的職前和在職教育,提供藥物及用藥的相關新知,促進護理人員對於病人安全的重視與習慣養成。