【論文摘要】居家護理所、社區醫療群、居家復能之轉介合作模式－個案報告

【論文摘要】Referral Cooperation Model of Home Care Centers, Family Doctor Integrated Delivery System and Home Reablement: A Case Report

丁俊文(Chun-Wen Ting) ； 葉姵君(Pei-Chun Yeh)

《物理治療》 45卷2期 (2020/06) Pp. 152-152

https://doi.org/10.6215/FJPT.202006.P23

摘要

背景與目的：長照2.0的復能服務之核心概念有三點，一為盡早復能介入，減少沒有必要的照顧；二為以個案問題為中心，作為復能的統整連結；三為團隊合作，一同完成個案目標。而針對團隊合作來討論，可分為垂直整合（獲得復能的管道）及水平整合（跨專業復能專業團隊合作）。本篇個案獲得復能的方式，非由出院準備銜接復能多元服務管道方法，也非向長照個案管理中心申請，而是透過居家護理所，轉介自社區醫療群，再透過照管中心派案完成。本篇欲探討其模式的SWOT分析（SWOT analysis）、對於居家復能的影響及物理治療所於居中所扮演的角色做分析討論。方法：個案為99歲女性，過去病史有糖尿病、高血壓及心臟方面疾病。主要照顧者為案女及外籍看護，也有居家護理所偕同一起照顧。於2018年12月時因腰椎壓迫而影響行走及無法外出就醫，因此透過居家護理所、社區醫療群及長照個案管理中心合作下，完成派案工作與進行復能服務。結果：個案透過原有的居家護理所提供的居家護理訪視及社區醫療群所提供的居家醫療服務，確認配合輔具評估，有背架及醫療電動床的需求，以及無法出門需要的居家復能服務，因此配合長照個案管理中心交由復能服務單位（如：物理治療所等）來完成。結論：此模式的SWOT分析，優勢為結合醫療資源、落實醫療分級及社區醫療群的結合；劣勢為目前居家護理所及護理人員仍所不足；機會是配合政府政策走向之執行及長照案源之開發；威脅是執行單位之成本考量及外部競爭者的增加。對於居家復能的提供服務而言，由於目前多數個案從醫院端的出院準備銜接復能多元服務管道及長照個案管理中心或所屬長照A單位派案，因此從居家護理所及社區醫療群的轉介方式是另一種可行的途徑。臨床意義：物理治療所身為長照復能提供的重要成員，在各類治療所、居家護理所及居家照顧單位不斷地增設下，不僅只是在各個復能單位的跨專業合作的水平整合，更要在垂直整合端的部分，增加更多可以透過轉介得到復能個案的機會，因此建議可以與居家護理所以及社區醫療群共同合作，希冀將居家復能落實得更為全面，也能將居家式的物理治療所發揮到最大的綜效。