診斷組合制在台推行問題（下）－論病例計酬及實施準備

Case Payment for Health Care and Preparing for Implementation of TDRG in Taiwan

韓揆(Kuei Han)

《醫務管理期刊》 6卷1期 (2005/03) Pp. 20-36

https://doi.org/10.6174/JHM2005.6(1).20

摘要

健保實施之論病例計酬與Medicare DRG二者有很大的不同。主要分別除DRGs具有周延互斥，分類邏輯嚴謹之特質外，它也以細膩的手法將病人年齡及有無CC作為分組條件，不像病例計酬，甚多因素未予區分即一步到位。DRGs對除外者訂有曉喻大眾的公式，對定額支付金額與除外者起算金額之間差距大（50%以上），對除外者打折支付，及不分比率由醫院依公式申報等，這些重要精神或方法都是論病例計酬所沒有的。2004年健保局又頒布了台灣DRGs第二版(TDRG-Ⅱ)，但其分類邏輯欠明，新增分類沒有定義，及病例為數稀少的組合也予以不必要地大肆擴充分組等，難說對原DRGs分類有任何改進。當前亟宜參考medicare DRG設計之支付邏輯，用心處理，公布重要公式，減少灰色地帶及堅定執行，以導正醫療院所行為。此外，台灣實施TDRG有很多準備工作要做，版本猶其小事。例如現行各種另類的支付方法（試辦計畫）如何與TDRG相容，合宜的健保局費率核算，針對各個TDRG之分類審查規範，各個醫院病人圖譜(patient acuity level)之建置及取巧行為之防制等，都是在實施之先要解決的問題。本文涉及的其實不限於DRGs或論病例計酬而已，對於健保局現在及未來之支付法則也有所探討。

關鍵字

診斷組合 ； 論病例計酬 ； 醫院管理 ； 健保支付

並列摘要

The 50 items case payment plan in Taiwan is different in many ways with the CMS DRGs. A new edition of 976 DRGs (TDRG-Ⅱ) was published lately by the Bureau of National Health Insurance. The new edition, however, seems has little improvement than the CMS DRGs. The Bureau has used more than 10 years for developing a new classification scheme but neglected, regretfully, other more important works, such as rate setting of standard Bureau-fee-schedule, and PRO, etc. The author also analyzed how the constructive preparation works should be for carrying out the TDRG in Taiwan.

並列關鍵字

DRGs ； Hospital Administration ； Health Care Payment

參考文獻

尤之毅(1992)。台灣前瞻性付費制度（PPS/DRGs）：美國實施9年後的回顧與展望。台灣醫界。35(5)，395-399。

莊逸洲、盧成皆、陳理(1997)。論量計酬與論病例計酬之支付制度對費用結構與品質之影響：以長庚醫院之剖復生產與陰道分娩為例。中華公共衛生雜誌。16(2)，149-159。

黃瑞美()。,未出版。

簡麗年、吳肖琪(2003)。論病例計酬實施前後全股（髖）關節置換術病患出院後30日內的再住院情形。臺灣公共衛生雜誌。22(1)，69-78。

藍忠孚()。,未出版。