某醫學中心ICD-10-CM/PCS編碼一致性對骨科住院醫療給付之影響

The Impact of ICD-10-CM/PCS Coding Consistency on Orthopedics Reimbursement in a Medical Center

蘇欣華(Hsin-Hwa Su)

指導教授 ： 溫信財

臺北醫學大學/管理學院/醫務管理學研究所/碩士(2017年)

摘要

本研究主要目的在探討國際疾病分類編碼系統由ICD-9-CM轉換為ICD-10-CM/PCS後，疾病分類人員編碼的正確性，並進一步了解DRGs是否改變，及其對健保醫療費用給付的影響。本研究屬回溯性研究，資料來源為某醫學中心疾病分類資料庫，採分層系統抽樣，取得樣本數共250例，為14位疾病分類人員完成，並以三位疾病分類專家的判定做為黃金標準，藉由編碼審查探討編碼不一致原因，進而提出改善編碼品質的方法。
本研究主要結果如下：疾病分類專家在主、次要診斷和主、次要處置編碼一致性都高，Kappa 0.8847~0.9166。主、次要診斷和主、次要處置編碼正確性分析，診斷和處置平均正確性分別為89.2%、90.0%。骨科疾病類別之診斷與處置ㄧ致性分析，以診斷為T00~T79 Injury, poisoning, and certain other consequences of external causes傷害中毒與其它外因造成的特定影響之正確性最高100%，最低為骨科處置所造成併發症65.5%。為申報編碼經過疾病分類專家審查後DRG有改變的案件共5例，其中2件多報共20451點，少報3件共-23481點，總計未得到合理給付3030點。疾病分類人員的年資、學歷背景、教育訓練時數、證照與病人的住院天數及出院狀態，與編碼一致性未達統計上顯著差異，但次要診斷碼個數與次要處置碼個數越多，會影響疾病分類人員編碼一致性。疾病分類人員的年資、學歷背景、教育訓練時數、證照與病人的住院天數及出院狀態、次要診斷碼個數、次要處置碼個數及編碼一致性，對DRGs的改變均未達統計上顯著差異，所以對整體醫療費用給付並無影響。
本研究結論：個案醫院14位疾病分類人員之編碼正確性高，但骨科處置併發症之編碼品質需予以加強；次要診斷碼個數與次要處置碼個數，會影響疾病分類人員編碼一致性；少數申報編碼改變的案件會影響DRGs的給付。建議醫院疾病分類案件採分科編碼，建置院內資訊系統稽核及提醒，以提升疾病分類專業；另請健保署及專業學會提供編碼溝通及諮詢平台，以促進國內疾病分類知識及意見交流並達成編碼共識。

關鍵字

疾病分類 ； 編碼正確性 ； 國際疾病分類第十版臨床修訂版/處置代碼系統 ； DRGs

並列摘要

The main purpose of this study was to investigate whether the disease classification from 14 coders were consistent with the gold standard from 3 disease classification experts, since the disease classification coding system was converted from ICD-9-CM to ICD-10-CM/PCS in 2016. We could find the differences by coding audit, proposed methods for improvement of coding quality, and analyzed whether DRGs were changed and their impact on health care payments. This study was a retrospective study, the source of information from a medical center’s disease classification database, we used stratified sampling and systematic sampling to obtain a total of 250 cases of samples.
The results of this research were as follow:
1.The high consistency between the coding experts, Kappa 0.8847~0.9166.
2.The total average of consistency was 81.6%, the average consistency of diagnoses and procedures were 89.2% and 90.0% respectively.
3.The highest consistency was the other’s disease category 100%, the lowest consistency was the complication of procedures 65.5%.
4.2 cases was up coding, added weights 20451, 3 cases was down coding, decreased weights 23481, total decrease weights was 3030.
5.The more secondary diagnoses and procedures increased that affect the consistency of coding. But the basic characteristics were not significant in consistency.
6.All the variables were not significant changes in DRGs and there were no effect on the overall medical expenses.

並列關鍵字

Disease Classification ； Coding Accuracy ； International Classification of Diseases,10th Edition,Clinical Modification/Procedure Coding System ； DRGs

參考文獻

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