全主動脈弓置換術後併發輸血相關急性肺損傷之呼吸照護

Clinical Experience of Respiratory Care in a Patient after Total Arch Replacement Surgery with Transfusion-Related Acute Lung Injury

周惠玲 ； 蕭惟珍 ； 林鳳卿 ； 吳惠東

《呼吸治療》 14卷1期 (2015/01) Pp. 51-51

https://doi.org/10.6269/JRT.2015.14.1.15

摘要

個案報告目的：輸血相關的急性肺損傷（Transfusion-related acute lung injury; TRALI），為一獨特的輸血反應症候群。此症候群有兩型：免疫型及非免疫型。文獻報告每輸一單位的血品，發生率為0.01%至0.3%，死亡率為5%至25%，約81%病人在3-5天內恢復。在此分享ㄧ名全主動脈弓置換手術輸血後，誘發急性肺損傷的呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為31歲男性，因突發性腹痛至急診，經胸、腹部電腦斷層掃描診斷為胸主動脈剝離及胸主動脈瘤，緊急手術行全主動脈弓置換術，術後呼吸器設定為VCV mode、FiO_2 40%、PEEP 3 cmH_2O，ABG：PaO_2 161 mmHg、P/F ratio 402。因術後胸腔引流管流出500ml鮮血，經輸2單位濃縮紅血球後，出血情況改善，個案在輸血後2小時，出現呼吸窘迫，血氧飽和度下降至85%，ABG：PaO_2 63.5 mmHg、P/F ratio 158.7，呼吸聲呈現濕囉音，胸部X光呈現兩側肺浸潤，心臟超音波檢查顯示無左心衰竭現象，中心靜脈壓為10 mmHg。問題確立：低血氧、呼吸窘迫／導因：輸血相關之急性肺損傷（TRALI）。呼吸治療措施：此個案為輸血後2小時內導致低血氧、P/F由402下降至158.7、胸部X光呈現兩側肺浸潤，診斷為輸血相關之急性肺損傷。呼吸器依肺保護策略設定:（1）低潮氣容積6 ml/kg，（2）P_(plateau) ＜30 cmH_2O，並給予足夠的吐氣末期陽壓（PEEP）以維持肺泡不塌陷，重建肺泡容積。個案經調整呼吸器為PCV mode: Inspiratory Pressure 14 cmH_2O、FiO_2 90%、PEEP 12 cmH_2O及利尿劑使用，24小時後ABG：PaO_2 225 mmHg、P/F ratio上昇至250。第二天後，呼吸器FiO_2調降至40%、PEEP降至5 cmH_2O、ABG：PaO_2 128 mmHg、P/F ratio 320。結果評值：個案經肺保護策略第三天後，胸部X光兩側肺浸潤改善，無呼吸窘迫症狀，P/F ＞300。第五天檢測呼吸脫離指標為Pimax:-50 cmH_2O、Pemax:+50 cmH2O、STV:350 ml、VE:8.4 lpm、RR:24 bpm、RSI:68，通過T-piece自發性呼吸測試後，成功脫離呼吸器。結論與討論：文獻指出輸血相關之急性肺損傷（TRALI），定義為在輸血後6小時內，因輸血所造成的非心因性肺水腫的急性肺部損傷。其鑑別診斷有：輸血有關的循環超載（circulatory overload）、過敏休克輸血反應（anaphylactic transfusion reaction）、輸血相關的細菌性敗血（transfusion-related bacterial sepsis）、心肌疾病或心瓣膜疾病（心因性）引起之肺水腫等。TRALI的呼吸器設定依ARDS準則，以肺保護策略及重建肺泡容積設定：低潮氣容積、足夠吐氣末期陽壓，允許高碳酸血症的狀況下儘可能調降氧氣濃度。此個案依此準則P/F ratio 158.7上昇至250並於五天內成功脫離呼吸器。本文藉此個案分享ARDS準則應用於TRALI之臨床呼吸照護經驗。

關鍵字

輸血相關之急性肺損傷 ； 呼吸窘迫 ； 肺保護策略

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並列關鍵字

Transfusion-related acute lung injury, TRALI ； Respiratory Distress ； Lung protective strategies