運用較高吐氣末陽壓治療急性肺損傷與急性呼吸窘迫症候群病人之實證探討

Evidence Based Practice -Application of High Positive-End-Expiratory Pressure in Patients of Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome

林嘉微 ； 鄭愛琴 ； 陳欽明 ； 王文靖 ； 鄭高珍 ； 徐怡強

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 31-31

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.05

摘要

前言：全世界針對急性肺損傷(acute lung injury, ALI)與急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS)病人皆採用肺保護策略(lung protective strategy, LPS)治療，其死亡率(mortality)仍偏高，故本文目的為ALI/ARDS在LPS治療下，比較有無使用較高吐氣末陽壓(positive-end-expiratory pressure, PEEP)，如利用肺泡復原術(lung recruitment maneuvers, LRM)以達到肺部打開(open-lung approach)的目的，是否可改善住院死亡率之實證探討。研究架構與資料搜尋方式：從實證醫學的角度，將欲探討之臨床問題轉化成具有PICO架構形式的問題，P指問題種類或病人群、I指介入措施、C指比較未介入組、O指結果，所以依本研究目的設立關鍵字：P- ALI and ARDS with LPS；I- high PEEP、LRM、open-lung approach；C- no highPEEP；O-mortality，於下列資料庫搜尋：PubMed、Cochrane Library、華藝線上圖書館(CEPS)、SciVerse ScienceDirectLibrary(SDOL)，以嚴謹評估技巧流程(Critical Appraisal Skills Programme, CASP)為文獻的評讀工具。資料分析結果：經由上述實證搜尋方式，共搜尋到411篇，排除各資料庫中重複的文獻，且符合PICO共有四篇，其中一篇系統性整合分析文獻(system review, SR)及三篇隨機試驗研究(random control trial, RCT)。SR經CASP評讀指出較高PEEP於ALI/ARDS合併使用LPS病人住院死亡危險比(relative risk；RR)為0.90，95%信賴區間(confidence interval；CI)為0.81 to 1.01，引用文獻間異質性p值=1.0，異質性強度(I^2)=0%，屬於第1級證據等級；若運用於ARDS病人的研究結果指出較高PEEP病人加護病房死亡RR為0.67，95%CI為0.48 to 0.95，引用文獻間異質性p值=0.27，異質性強度(I^2)=24%，屬於第2級證據等級，文章中依採用較高PEEP治療的ALI/ARDS病人數(Number Needed to Treat, NNT)為26位病人，可以減少1位此類病人住院死亡機會；三篇RCT經CASP評讀較高PEEP(11-24 cmH_2O)與較低PEEP(5-12 cmH_2O) ALI/ARDS住院死亡率各為27.5-39%、24.9-40.4%，p值＞0.05，其中依採用較高PEEP治療病人NNT各為25、28、39，屬於第2級證據。高PEEP易引起氣胸合併症機率，SR中指出較高PEEP出現壓力性氣胸發生RR為0.97，95% CI 0.66 to 1.42，引用文獻間異質性p值=0.14，異質性強度(I^2)=40%，是屬於第1級證據等級；其中有一篇RCT中較高PEEP與較低PEEP的氣胸發生率為11.2％、9.1％，p值=0.33，屬於第2級證據等級。結論與貢獻：經上述實證探討結果有4篇ALI/ARDS病人採用LPS文獻中，藉由CAPS評讀工具，得知使用較高PEEP無法改善住院死亡率，是第1等級實證證據；但較高PEEP如LRM運用在ARDS病人能改善其住院或加護病房的死亡率，屬於第2等級實證證據，其原因可能是來自4篇文獻指出較高PEEP會提升氧合指標，減少頑固性低血氧發生率，以及維持足夠功能性肺餘容積，避免肺泡反覆開合引起損傷。然而較高PEEP於此類型病人併發氣胸機率不會增加，是第1等級實證證據。所以文獻實證結果建議運用較高且適當PEEP在ARDS病人能改善其住院或加護病房的死亡率，但不會增加併發氣胸機率。

關鍵字

急性肺損傷(acute lung injury)與急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome) ； 肺保護策略(lung protective strategy) ； 吐氣末陽壓(positive-end-expiratory pressure)