腹部腔室症候群合併急性呼吸窘迫症候群與吐氣末陽壓設定之呼吸照護經驗

A caring experience of titrating positive end expiratory pressure to an abdominal compartment syndrome patient with acute respiratory distress syndrome

吳俊憲 ； 鄭育佩 ； 楊士賢 ； 許棨逵

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 51-51

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.21

摘要

個案報告目的：肺部腔室症候群(Abdominal compartment syndrome; ACS)指腹內壓＞20mmHg合併新的器官失能。腹內壓升高易壓迫橫膈向上位移而造成肺擴張不全，進而減少氣體交換，增加肺內分流；也會減少肺微血管血流，增加肺內死腔(Dead space)。急性呼吸窘迫症候群(Acute respiratory distress syndrome; ARDS)指因肺內或肺外的發炎反應導致肺泡損傷產生之非心因性之肺水腫；若合併腹內腔室症候群，會產生嚴重呼吸衰竭。故藉此個案分享腹內腔室症候群合併ARDS的呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為52歲男性，因車禍於4/29入院。電腦斷層顯示右側肝葉撕裂傷、大量腹內出血、右側第6-9肋骨骨折、左側氣血胸。因呼吸衰竭而放置氣管內管，接受開腹手術修補肝臟撕裂並置放4塊止血棉。術後動脈血液氣體分析(ABG)顯示PH值7.131、PaCO_2 67.8 mmHg、P/F ratio 187，故採取肺保護策略機械通氣。4/30腹內壓(IAP)升高至28mmHg，每分鐘通氣量＜8 L/min，X光呈雙側浸潤。因腹部高壓影響肺部通氣，故調整PIP至55 cmH2O，PEEP 16cmH2O，相當於將近1倍的腹內壓，使得每分鐘通氣量增加至10L/min，改善病人氣體交換；最後病人順利脫離呼吸器，出院。問題確立：1.腹內腔室症候群合併症－急性呼吸窘迫症候群、高碳酸血症2.左側氣血胸表格略呼吸治療措施：1.個案於術後，FiO2 70%下，PaO2 92.8 mmHg，P/F ratio:132.5，胸部X光呈雙側肺浸潤，符合ARDS定義，採用肺保護性策略設定呼吸器(Low VT、High PEEP)，病人PBW:62.3kg，調整△P使VT:4-6ml/kg，提高RR至38bpm增加每分鐘換氣量(MV)10-11L來代償高碳酸血症；提高PEEP至16cmH2O協助肺泡維持開啟狀態。術後第三天出現腹內腔室症候群，故參考病患IAP值調整PEEP，對ACS合併ARDS的病人能有效改善肺部氣體交換。2.左側氣血胸放置左側胸管(4/29-5/16)。結果評值：因於5/2腹內壓增加至31 mmHg，MV遞減至＜9 L/min，遂將PEEP漸增至16cmH2O，等於0.5倍的腹內壓，MV可增加至10 L/min，FiO2由100%調降至60%，故維持high level PEEP至5/6手術將腹內止血棉移除後，才逐漸下調設定。結論與討論：根據Adrian Regli等人2012發表於Critical care的研究，若使用一倍的腹內壓作PEEP設定值，能最顯著增加經肺壓、吐氣末肺餘容積、P/F ratio，並最顯著降低死腔、分流。同時如此高的PEEP值對於血液動力學的影響也最大。因此Adrian Reglil等人於研究建議使用0.5倍的IAP作為PEEP設定值，能提供合理的正面效果，並對血液動力學的影響尚可接受。而本篇作者沿用了Daniel Talmor等人於2008年發表於NEJM的研究重點，比較分別使用吐氣末期經肺壓及ARDS net設定的PEEP於ALI病人的影響，結論為參考經肺壓設定PEEP能更顯著改善氧合和呼吸系統順應性，也能藉由監測吸氣末期經肺壓更準確地避免VILI。在此病人治療過程中發現，當PEEP提高到將近0.5倍的腹內壓時對於氣體交換及氧合的改善非常顯著，且沒有嚴重影響血液動力學，若置放食道球取得經肺壓數值能更即時得到反饋並調整設定。

關鍵字

腹部腔室症候群(Abdominal Compartment Syndrome；ACS) ； 急性呼吸窘迫症候群(Acute Respiratory Distress Syndrome；ARDS)