脂肪栓塞症候群併發急性呼吸窘迫症候群使用體外循環維生系統之呼吸照護經驗

Respiratory Care Experience of Fat Embolism Syndrome Induce Acute Respiratory Distress Syndrome Patient with Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)

蘇思嫚 ； 張蕙明

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 55-55

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.25

摘要

個案報告目的：脂肪栓塞造成低血氧主因為脂脢分離成游離脂肪酸，造成血管內皮細胞損害及血管通透性增加，引發急性肺水腫或急性呼吸窘迫症候群，造成氣體交換障礙引起低血氧，據文獻指出此疾病約有0.5-2%發生於長骨，其死亡率約10-15%，故藉由此篇文章來探討脂肪栓塞症候群併發急性呼吸窘迫症候群使用體外循環維生系統之呼吸照護過程。呼吸治療評估：74歲男性，過去病史有高血壓，此次因從摩托車上跌下導致左髖關節及踝關節有壓痛情形故至急診追蹤下肢X光為左側股骨閉鎖性骨折，原預計收住院手術，但在住院第二天出現發燒，心跳加快(120-140bpm)、呼吸急促(25-40bpm)，全身多處淤斑，胸部X光呈現雙側瀰漫性肺浸潤，血氧不穩，故病患接受緊急插管治療F_iO_2設定100%，其D-dimmer：＞1050 ng/mL，心臟超音波顯示正常心輸出率及左心室擴張型心肌病變，RVSP：52mmHg，插管後個案仍呈現嚴重低血氧狀態，其P/F ratio：56.5，診斷為脂肪栓塞併發急性呼吸窘迫症候群誘發頑固性低血氧，故予以個案放置體外循環維生系統V-V mode來維持血氧濃度，其P/F ratio：215。問題確立：1.脂肪栓塞併發急性呼吸窘迫症候群2.氣體交換障礙導致低血氧3.呼吸道清除功能失效。呼吸治療措施：1.呼吸器氧氣濃度100%使用下仍為頑固性低血氧，故予以會診心臟血管外科放置體外循環維生系統(V-V mode)做為輔助治療，並採用肺保護策略Low TV、High PEEP(Low Vt：4-6ml/Kg、Pplateau＜30cmH_2O、PIP＜35cmH_2O)，且逐漸降低F_iO_2至40%及PEEP調至5，避免高濃度的氧氣造成氧毒性及高PEEP造成壓力創傷，來減少不必要的合併症，並在ECMO使用下使用鎮靜劑及神經肌肉阻斷劑來避免個案與呼吸器相互抵抗。2.因使用鎮靜劑及神經肌肉阻斷劑造成呼吸道清除功能失效，故予以個案執行胸腔物理治療，必要時予以抽痰，並使用密閉式抽痰管以避免肺泡反覆塌陷，且依醫囑予以痰液溶解劑，以利痰液排出。結果評值：1.因頑固性低血氧在使用ECMO前使用PEEP：10 cmH_2O、F_iO_2：100%，P/F ratio：56.5，SpO_2：89%，於使用ECMO合併肺保護策略後，其動脈血氧分壓、血氧濃度及胸部X光明顯改善，P/F ratio：215，故將F_iO_2及PEEP下調至PEEP：5 cmH_2O及F_iO_2：40%，SpO_2：96-100%，且ECMO在使用第9天後成功移除，並於插管第31天測量呼吸淺快指標TV：550ml、V_E：7.7L/min、RR：14bpm、RSBI：25，於第35天拔管並成功脫離呼吸器。結論與討論：脂肪栓塞症候群為創傷骨折的併發症，好發於閉鎖性骨折，主要因為脂肪微粒經血液循環至腦部及肺臟等各器官，造成意識改變及呼吸衰竭等情形，而開放性骨折因是開放性傷口可以減少傷口處壓力故較少發生，目前醫療處置主要以早期手術固定、機械輔助通氣、給予適當的體液容積及類固醇治療等，而體外維生系統目前用於心肺衰竭支持部分心肺功能，以提供足夠組織氧合濃度，此個案因脂肪栓塞合併急性呼吸窘迫症候群併發頑固性低血氧，再使用體外循環維生系統合併使用肺保護策略後，使個案胸部X光及氧合濃度充分改善而順利拔管，藉由此報告讓讀者了解脂肪栓塞合併急性呼吸窘迫症候群併發頑固性低血氧時，其體外維生系統可做為輔助治療。

關鍵字

脂肪栓塞症候群FES ； 急性呼吸窘迫症候群ARDS ； 體外循環維生系統ECMO