【論文摘要】B型流感導致急性呼吸窘迫症併發氣胸的照護經驗

【論文摘要】Respiratory Care for Patient with Influenza B Induced ARDS and Pneumothorax

王雅萱 ； 黃春梅 ； 盧余青 ； 郭姿子

《呼吸治療》 18卷1期 (2019/07) Pp. 133-133

https://doi.org/10.6269/JRT.201907_18(1).0052

摘要

個案報告目的：流感是一種急性病毒性呼吸道疾病，嚴重可導致呼吸困難、肺炎，可能進展為急性呼吸窘迫症候群；本篇探討一位個案其經高濃度氧氣及高吐氣末陽壓，肺保護策略等呼吸治療策略，在設定逐漸下調且病況改善後併發氣胸，藉由此病例來探討，急性呼吸窘迫症合併氣胸之病人的呼吸治療策略。臨床評估：個案為64歲男性，因發燒、呼吸困難轉診至本院，CXR顯示雙側肺炎、兩側肺實質化，B型流感快篩結果陽性。因低血氧、呼吸做功增加，於2/16放置氣管內管，予以鎮定劑使用，呼吸器採取肺保護策略，2/22 CXR雙側實質化改善，逐漸下調呼吸器設定，但於2/24血氧掉、右側呼吸音減弱，CXR顯示右側氣胸，緊急on pig tail後，右側氣胸改善，維持PEEP 5cmH_2O, FiO_2100%使用。問題確立：1.氣體交換障礙：雙肺葉實質化。2.呼吸道清除功能失效。3.氣胸。呼吸治療措施：1.採取肺保護策略，呼吸器模式設定為PCP+VG模式，確保潮氣容積維持4～6 ml/kg且Ppla≦35cmH_2O，並使用鎮靜劑與肌肉鬆弛劑，以減少個案與呼吸器的不配合；PEEP值最高設定為16 cmH_2O，協助肺泡維持開啟狀態，以維持SpO_2≧90%，PaO_2≧60mmHg。2.每2小時或適時給予人工氣道抽痰，觀察痰液顏色、量、黏稠度的變化、定時翻身改變臥位並抬高床頭30－45度。3.監視及維持右側胸管抽吸通暢，由於右側反覆氣胸未改善及低血氧情形，移除pig tail改on chest tube 2根，追蹤CXR右肺葉是否恢復擴張。由於持續頑固性低血氧，故放置使用V－V ECMO（FiO_2:100%/GAS Flow:4L），呼吸器設定為PCP+VG（Vt 360ml,RR 8bpm,PEEP 5cmH_2O,FiO_2 50%）。結果評值：初期個案呼吸器設定，FiO_2由100%漸下調至40%、PEEP 14 cmH_2O（PF ratio 114.4→172.75、Shunt36.9%→ 12.2%）。後期個案由於反覆氣胸且低血氧，放置chest tube及V－V ECMO，但最終因多重器官衰竭及休克而死亡。結論與討論：根據ARDS net指引策略，為避免肺泡反覆開合所引起的肺部損傷，ARDS病人應採取肺保護通氣策略，以維持肺泡開啟，減少因呼吸器導致的肺損傷或相關氣漏症候群。該個案於後期發生右側大量氣胸的情形，推測原因可能與較高的尖峰氣道壓力（PIP）（28～31cm H_2O）、肺部實質化與高氧氣濃度導致肺部纖維化，使其彈性減低，氣道阻力增加所導致。根據研究指出氣胸的發生率與ARDS的持續時間有關，ARDS的持續時間越長，氣胸發生率也隨之增加。若是小的自發性氣胸，沒有嚴重的呼吸危害，可考慮傳統的管胸廓造口術；若是持續性氣胸復發的情況下，應考慮部分胸膜切除術和硬化劑迅速識別漏氣和切除漏出的實質區域。

關鍵字

急性呼吸窘迫症候群（Acute respiratory distress syndrome） ； 氣胸（Pneumothorax）