【論文摘要】ARDS患者介入和脫離ECMO過程之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory Care of ECMO support and weaning in Acute Respiratory Distress Syndrome Patient

陳芊豪 ； 陳奎汝 ； 朱家成 ； 劉金蓉 ； 蕭琬云

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 129-130

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0048

摘要

個案報告目的：急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是一種急性缺氧性呼吸衰竭，特徵為雙側瀰漫性肺浸潤，間接或直接性造成病人肺損傷。在治療過程中，ARDS患者為了維持血氧採用高壓力性機械通氣（High△P及PEEP）方式，容易造成病患呼吸器引發之肺損傷（Ventilator-induced lung injury，VILI）或壓力性損傷（barotrauma）。然而，介入葉克膜（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）及使用肺保護性通氣策略（Lung Protective Strategy）可以減少病人VILI和barotrauma的發生，近年常被用於ARDS患者的急性低血氧症搶救療法。本個案因ARDS引起的急性呼吸衰竭導致嚴重低血氧，在治療過程中介入V-VECMO並採用肺保護性通氣策略，成功改善病患低血氧，從而討論介入與脫離V-VECMO的治療過程，及其造成影響之呼吸照護經驗分享。入院經過及呼吸治療評估：個案為67歲女性，有高血壓病史，身高151公分、體重74.6公斤，PBW：44.2公斤，此次107／04／16因咳嗽、咳痰量增多與發燒至本院求治。於急診發燒至38.6度，X光診斷為雙側肺炎感染，造成急性低血氧與呼吸衰竭，快速進展成急性呼吸窘迫症，緊急插管併呼吸器使用，插管後，在呼吸器設定FiO2：100%、PEEP：12cmH2O下，病人嚴重低血氧（SpO2：85～89）並無改善，決定早期介入V-VECMO（ECMO設定FiO2：100%／gas flow：3000ml）合併Lung Protective Strategy（呼吸器設定調降：PC：18，RR：12，低氣容積量Vt：260－350ml）降低死亡風險，並於3天後調降呼吸器FiO2至30%。問題確立：1.不均勻性肺病變導致嚴重低血氧2.呼吸器相關之肺損傷（VILI）呼吸治療措施：1.107／04／24急性低血氧插管使用呼吸器，設定為高濃度氧氣（FiO2：100）及高吐氣末陽壓（PEEP：12cmH2O）後仍呈現低血氧，並於107／04／24早期介入V-VECMO。2.配合ECMO使用後，設定呼吸器的模式為肺保護性通氣策略，維持低氣容積量260-350ml（6－8ml／PBW每公斤），高吐氣末陽壓（PEEP：12cmH2O），設定目標SpO2＞85%、PaCO2：35－45mmHg。結果評值：使用ECMO25天支持與肺保護性通氣策略設定，個案低血氧已大幅改善並脫離V-VECMO。早期介入V-V ECMO，氧合指數（PaO2／FiO2）、ECMO氧氣與呼吸器氧氣設定趨勢如圖一，可以看到當介入ECMO後，P／F ratio明顯上升，呼吸器氧氣的設定也隨之降低，避免讓肺部長時間處於High Level FiO2，而防止其纖維化。胸部X光片肺炎逐漸改善，肺保護性策略能降低患者肺部二次損傷的情形，但ARDS已造成患者肺部不可逆之傷害，進而導致其困難脫離呼吸器，個案於32天後轉入呼吸照護病房，53天後成功脫離呼吸器。結論與討論：根據文獻（Wolters Kluwer Health，2018）的引述，介入V-VECMO可以降低機械通氣的強度，並最大限度地減少呼吸器引起的肺損傷。在呼吸器調整方面，文獻（An International Multicenter Prospective Cohort，2019）的治療指引，在介入V-VECMO後的三天設定PEEP12－14cmH2O，及在介入ECMO後維持Tidal volume（4～6ml／PBW每公斤）都可有效減少死亡率。此個案在介入V-VECMO後，呼吸器設定皆為High level PEEP 12cmH2O並實行Lung protect strategy，助於降低呼吸器設定的壓力，減少本個案之二次肺損傷，並改善氧合指數，避免長時間High FiO2造成肺纖維化。個案使用V-VECMO治療後，成功降低死亡風險及穩定患者病況，然而肺炎造成的肺部損傷使個案困難脫離呼吸器。藉此個案報告之照護經驗做為提供日後照顧此類個案之治療師參考，減少肺部更多的傷害，而更順利地脫離呼吸器。

關鍵字

急性呼吸窘迫症（Acute Respiratory Distress Syndrome） ； 葉克膜（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO） ； 肺保護性通氣策略（Lung Protective Strategy）