【論文摘要】應用P-V loop於膿胸手術後患者使用大潮氣容積之呼吸照護經驗

【論文摘要】Application of P-V Loop in the Respiratory Care Experience of a Patient with Surgical Intervention of Empyema Using Large Tidal Volume

周政翰 ； 郭寶梅 ； 吳孝存 ； 陳儷宜 ； 吳茲端

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 115-116

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0041

摘要

個案報告動機：一般認為手術後使用呼吸器目的為避免肺塌陷，然而本個案為膿胸手術後病人，使用呼吸器之主要目的為幫助肺部臟層肋膜與壁層肋膜彼此沾黏，利用較大的潮氣容積設定讓肺部擴張更完全以便擠壓肋膜腔空間，進而降低再次積液的可能，其呼吸器使用之策略與傳統肺保護策略有所不同，故藉此個案分享膿胸手術後病人利用大潮氣容積策略與監測呼吸器之P-V loop避免肺部過度擴張的照護經驗。臨床評估：個案為68歲男性，有高血壓、糖尿病與冠狀動脈心臟病病史，冠狀動脈心臟病曾在2015年開刀做冠狀動脈繞道手術。在2020年9月因呼吸困難及胸痛加劇到急診求治，抽血檢查發現WBC：12780/uL、CRP：25.88，其餘電解質與心肌酵素無檢驗異常，影像學檢查發現右胸肋膜積液，因此置放一條pig tail持續引流排除（圖一），肋膜液化驗結果顯示Glucose＜10 mg/dL、LDH：5986.9 U/L、WBC：266723/uL、Rivalta Test：positive，診斷為膿胸。由於引流效果不佳且抗生素治療下臨床症狀未獲得改善（圖二），故會診胸腔外科經評估後行影像胸腔鏡手術移除病兆，同時置放兩條胸管引流積液，術後未拔管利用呼吸器呼吸使肺部擴張更完全以幫助肋膜沾黏（圖三）。呼吸治療問題確立：大潮氣容積下如何避免肺部的傷害。呼吸治療措施：一、手術後使用呼吸器以胸腔外科醫師建議所設定：Volume A/C mode、tidal volume：650ml、Rate：12/min、Flow：50L/min、PEEP：5cmH_2O連續三天並搭配使用鎮靜劑Midazolam，維持鎮靜程度RASS scale -1～+1。二、監測呼吸器的P-V loop避免過度擴張造成volutrauma。三、使用呼吸器達三天過後測量呼吸器脫離指標並開始自主呼吸訓練。結果評值：手術後第四天複查胸腔X光肺部擴張良好（圖四），且臨床症狀改善，開始嘗試自主呼吸訓練，並測得呼吸器脫離指標RSBI：91.1、MV：9.87L、RR：30/min、TV：329ml、Pimax：-60cmH_2O、Pemax：60cmH_2O、Cuff leak test：60%，於手術後第五天順利拔管，成功脫離呼吸器。結論與討論：胸腔手術後使用呼吸器目的其一為預防肺塌陷，其二為防止肺部過度擴張造成手術後再次傷害，因此多採用肺保護策略作呼吸器設定：根據病人理想體重乘以6－8毫升為設定之潮氣容積，然而本膿胸手術後病人按照其身高及性別（163公分，男性）換算下來之理想體重為58.1公斤，推算出胸腔外科醫師所設定之潮氣容積量為理想體重乘以11－12毫升，有別於肺保護策略為較大的潮氣容積（表一），旨在幫助肺部臟層肋膜與壁層肋膜彼此沾黏，減少手術後肋膜腔空間，藉此降低再次積液的可能。本個案使用此設定值於照護期間監測P-V loop並未出現過度擴張之樣態（圖五），排除不當設定造成肺部傷害的可能，後續順利拔管成功脫離呼吸器。以此照護經驗分享本個案手術後之呼吸器設定，監測呼吸器之P-V loop以不過度擴張為前提設定較大的潮氣容積，既達到胸腔外科醫師期望之治療目的，又未對肺部造成傷害，治療策略成功並脫離呼吸器。（表格略）

關鍵字

P-V loop ； 膿胸（Empyema） ； 呼吸器設定（Ventilator settings）