【論文摘要】緊急氣管內插管造成縱膈腔氣腫導致呼吸衰竭之呼吸照護

【論文摘要】Pneumomediastinum complicated by emergency endotracheal intubation related Respiratory Failure of Respiratory Care

林瑋薇 ； 林玉珠 ； 張蕙明

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 182-183

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0069

摘要

個案報告目的：縱膈腔位於胸腔內左右肺臟之間，前方為胸骨，後方為胸椎，下方是腹腔頂部橫隔，上方與頸部相連，內含心臟、大型血管、氣管、食道等組織器官，除氣管與食道有空氣外其他部分皆不存在氣體。本個案插管後，胸部電腦斷層顯示縱膈氣腫、左側氣胸、頸部及腋下皮下氣腫，臨床上醫源性傷害造成縱膈腔氣腫較為罕見，因此分享此案例之呼吸照護過程。呼吸治療評估：86歲女性，IBW: 51公斤，長期洗腎病史，此次因右側鎖骨下導管感染併栓塞入開刀房重新置換，術後突呼吸喘、大量咳血至急診插管後即發生低血氧、聽診左側無呼吸音、心搏過緩而緊急CPR，後經檢查發現為縱膈腔氣腫併左側大量氣胸及皮下氣腫，放置胸管後入ICU使用呼吸器PCV模式，壓力30cmH_2O，PEPP關閉，FIO_2:40%，速率20次／分，初期發現吐氣末潮氣容積小於360毫升，左側呼吸音弱，ABG：PH:6.91、PaCO_2:122mmHg，顯示高碳酸血症。問題確立：高碳酸血症／與縱膈腔氣腫導致氣胸、氣胸引起氣體交換障礙有關。呼吸治療措施與結果評值：潮氣容積小、二氧化碳滯留初始即使用PCV mode，呼吸器監測顯示Vt_e小於360ml，個案GCS 3分，無自呼，呼吸速率by mode為20次／分，吸吐氣比值為1：2，監測SpO_2達98%，聽診左側呼吸音弱，確認胸管功能正常，檢視仍有持續氣漏現象，置入胸管後CXR顯示左側氣胸改善；一天後再次追蹤ABG:PH 7.474、PaCO_2由122下降至28mmHg，Vt_e達600ml，將壓力調降至25cmH_2O，速率降至12次／分，個案呼吸速率約14至20次／分，追蹤CXR氣胸存故仍維持PEEP關閉；插管後第四天檢視胸管已無氣漏，觸診左側頸部、腋下皮下氣腫無爆裂音，開啟PEEP:5cmH_2O，隔日進行呼吸器脫離訓練（PSV mode、PS level: 14cmH_2O、PEEP:5cmH_2O、FIO_2:40%）；3/29拔除胸管；3/31 PS level:12cmH_2O，測量RSBI 100.4（Vt 229ml/MV 5.26L/RR 23bpm）、Pimax-30cmH_2O、Cuff Leak＞110ml；4/9 成功拔除氣管內管。結論與討論：縱膈腔氣腫發生原因分為1.原發性：與原有的呼吸系統疾病相關（慢性支氣管炎、哮喘）2.繼發性：多見於胸部外傷、醫源性損傷（內視鏡檢查、頸部手術等造成氣管或食道破裂），呼吸照護上以氣胸及臨床狀況為參考依據；本個案因縱膈腔氣腫引發氣胸導致急性呼吸衰竭，ABG顯示高碳酸血症（PH:6.91、PaCO_2:122mmHg），初始呼吸器設定為PCV mode（PEPP off、Rate 20bpm），使用高呼吸速率加速二氧化碳排除並注意是否I:E反比避免造成肺部空氣滯積，為避免胸管持續氣漏在設定上將PEEP關閉；照護中期每日檢視氣漏情形、觸診皮下氣腫浸潤範圍、聽診呼吸音變化，伴隨ABG和CXR結果調整呼吸器參數，待整體病情改善，盡早進行呼吸器脫離訓練。雖然本個案後續因肺炎發生而延長呼吸器使用，最終於第19天成功脫離呼吸器，經此經驗，自己在臨床上對於縱膈腔氣腫、氣胸之呼吸照護有了一定的熟識與認知。

關鍵字

縱膈腔氣腫 ； 氣胸 ； 皮下氣腫