【論文摘要】運用食道球決定PEEP值於急性呼吸窘迫症候群病人能否改善病人存活與呼吸器使用天數之實證探討

【論文摘要】Evidence-Based Evaluation: Can Esophageal Pressure -Guided Strategy Improve Survival and Days Free From Mechanical Ventilator In Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome

呂孟潔 ； 蕭惟珍 ； 郭耀文 ； 吳惠東 ； 陳惠娟

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 104-105

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0027

摘要

前言：目前急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）最具有證據力的治療為肺保護策略：較小潮氣容積與理想吐氣末正壓（positive end expiratory pressure, PEEP）。執行肺保護策略時，臨床上設定多使用ARDSNet的FiO_2/PEEP table（high PEEP low FiO_2 table）作為參考，然而仍可能有PEEP值設定過大造成過度擴張的狀態，或是設定不足而造成肺部擴張不全；若執行食道球測量食道壓（Esophageal Pressure；Pes）得知經肺壓力差（Transpulmonary Pressure; PL）能精確的設定PEEP。因此透過實證醫學方法探討運用食道球決定PEEP（Pes-Guided PEEP）相較於high PEEP low FiO_2 table是否可以改善病人的存活率與減少呼吸器使用天數。研究方法設計：以實證醫學的步驟，設定PICO如（表1），此次臨床問題屬於治療型問題。關鍵字以控制詞彙Emtree或MeSH及自然語言同時檢索，和使用布林邏輯搜索PubMed、Cochrane Library、Medline、Embase和華藝線上圖書館等資料庫，以PICO之相關同義字、限縮文獻為2016至2021年的5年內文獻，採用成人族群，證據等級I（1a及1b），排除非英文發表文獻、重複文獻、會議摘要報告、文獻回顧文章、動物實驗及個案報告、排除與PICO不符合的文獻，得出1篇出自於2019年發表在JAMA的跨隨機臨床試驗，為牛津大學實證醫學中心證據等級的Level Ib，並以CASP評讀工具進行評讀，結果如（表2）。結果發現：此篇為跨中心的前瞻性隨機對照試驗收案200位中至重度ARDS成人患者，參與者被隨機分配到實驗組：Pes-Guided PEEP（n = 102），及對照組：high PEEP low FiO_2 table（n = 98），研究結果指出兩組的死亡率與呼吸器的使用天數並沒有顯著差異（[95% CI, 41.7% to 57.5%]，P = .92）；兩組的28天內死亡率（[95% CI, -11.1% to 14.6%]，P = .88）、60天內死亡率（[95% CI, -13.6% to 13.3%]，P ＞ .99）、一年內死亡率（[95% CI, -15.8% to 12.1%]，P = .89）、住院天數、7天內之PL皆沒有達到統計差異。進階分析28天內兩組PEEP數值；實驗組vs對照組：14（10 to 18）vs 12.5（10 to 16）、兩組吸氣末PL值；實驗組vs對照組：8（6 to 11）vs 9（5 to 12）、及兩組吐氣末PL 值；實驗組vs對照組：0（-3 to 1）vs -1（-3 to 2），皆未達到統計學上差距。此試驗希望能運用食道球設置合適的PEEP以實現PL在吐氣末時接近於零，然而，Pes-Guided PEEP相較於high PEEP low FiO2 table測量出吐氣末PL值沒有顯著差異。結論與建議：經由實證查證結果顯示：在中重度ARDS患者中，使用Pes-Guided PEEP與high PEEP low FiO2 table相比，在存活與呼吸器使用天數方面並沒有顯著差異。臨床上使用PEEP仍須注意機械通氣導致肺損傷、氣胸、血壓不穩定及增加顱內壓力等風險。此文獻為跨中心隨機對照試驗，設計且樣本數足夠，研究設計及執行審慎嚴謹，我們從實證為基礎得到資訊，作為照顧病人的主要依據。但該研究病人的平均實際體重值為小於85公斤，過去仍有研究顯示針對病態性肥胖ARDS病人仍可以應用食道球來設定PEEP值，以減少呼吸功與預防肺擴張不全。（表格略）

關鍵字

急性呼吸窘迫症候群（ARDS） ； 吐氣末正壓（PEEP） ； 食道壓力（Esophageal Pressure） ； 經肺壓力差（Transpulmonary Pressure）