【論文摘要】應用運動處方照護策略介入呼吸器依賴患者之呼吸照護經驗

【論文摘要】Application of exercise prescription strategy in patients weaning for ventilator dependent on the patient's respiratory care experience

蘇淑惠 ； 許端容 ； 王嫈媖 ； 蔡佩倩 ； 邱雁琳 ； 鄭孟軒

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 116-117

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0033

摘要

個案報告動機：依據健保局定義，凡17歲以上且連續使用呼吸器天數超過21天的病人為呼吸器依賴患者。呼吸器依賴患者由於長期臥床、營養不良與呼吸肌肉無力導致呼吸道痰液清除能力變差、呼吸道狹窄、肺部擴張不全、血氧低下、高碳酸血症和呼吸道反覆感染等問題，也可能因此錯過脫離呼吸器的時機。文獻指出，透過運動訓練可以提高心輸出量和換氣量，進而改善呼吸困難和提高運動能力。於是我們参考美國運動醫學學會運動測試與處方指南，它的訓練架構包括運動類型、訓練頻率、運動時間和訓練強度；在此分享我們應用運動處方照護策略介入呼吸器依賴患者之呼吸照護經驗。臨床評估：個案為68歲男性，有糖尿病、高血壓、高血脂和心肌梗塞病史，2021/01/19因非ST段上升之心肌梗塞合併急性呼吸衰竭插管接呼吸器使用，行心導管發現冠狀動脈疾病予置放二支塗藥支架治療；因嘗試拔管失敗重新插管使用呼吸器，行經皮環狀軟骨切開術後轉亞急性呼吸照護病房及下轉呼吸照護病房。此次疑似膽道感染合併肺炎引發敗血症再度入院，行膽囊切除術後轉入亞急性呼吸照護病房；主訴痰多、活動就會喘，感到虛弱無力和焦慮，胸腔放射影像呈現肺炎及右下肺擴張不全；醫療團隊評估後照會呼吸治療師介入肺部復原。呼吸治療問題確立：1.活動無耐力、一動就會喘，導因：長期臥床，身體活動量下降；長期呼吸器依賴。2.呼吸肌無力、痰液清除差，導因：呼吸道反覆感染；痰液滯留、痰液不易咳出。呼吸治療措施：1.運動訓練前置作業：1.1乳液按摩肩頸部，幫助呼吸輔助肌肉放鬆；1.2使用高頻胸壁振盪治療30分鐘，依醫囑配合化痰劑及支氣管擴張劑使用，加強痰液清除能力及降低呼吸道阻力；1.3依醫囑提供病人營養配方，每日熱量為1478大卡、蛋白質每日70.9公克，預防饑餓狀態及減少二氧化碳的產生。2.運動訓練處方：2.1訓練類型有2.1.1雙手舉至胸前再擴胸180度，配合呼吸運動促進肺部擴張，一回合十次、共三回合；2.1.2雙手轉動手搖車和彈力帶交替使用，進行上肢運動阻力訓練，提高呼吸強度與運動耐力；2.1.3腿部伸直抬高停留10秒鐘再緩慢放下，訓練髂腰肌、股四頭肌力量；2.1.4練習坐姿平衡，進行節奏性且持續30秒雙腳踏步運動；2.2訓練頻率為一天二次；2.3運動時間初始設定15分鐘，漸增加至每次30分鐘，持續運動30秒、休息30秒，逐漸增加運動秒數，遞減休息時間；2.4訓練強度以最高心跳速率的60至80％為上限，不超過病人不適症狀之最大運動量，自覺用力係數維持12至14分，運用穿插技巧進行間歇性訓練，每週視病人接受意願與表現增加負荷。（圖一）、（圖二）。3.需要家人支持與陪伴，提高運動訓練參與動機；讓病人共同決定運動訓練項目與時間，適時給予正向回饋與鼓勵，進而降低因疾病帶來的焦慮及恐懼。結果評值：運動訓練前先執行呼吸輔助肌肉放鬆技巧和高頻胸壁振盪治療，痰液咳出時變的更省力，不但降低呼吸道阻力同時也緩解呼吸困難症狀和緊張不安的情緒，痰液淡黃量中。手搖車初期執行時，個案感到手臂痠痛不適使用意願低，改採低強度、間歇性訓練並運用枕頭支撐肩膀和脊椎的壓力，避免肩頸疲勞受傷。運動訓練時最高心跳速率維持在每分鐘120次左右，呼吸次數趨緩且血氧飽和度變化較穩定；另一方面，最大吸氣壓力、最大吐氣壓力與肌肉骨骼系統肌力明顯進步；個案在應用運動處方照護策略介入4週後脫離呼吸器，順利返家生活。（圖三、圖四、圖五、圖六）。結論與討論：研究統計，插管第21天未來成功脫離呼吸器機會是47％、若成功脫離呼吸器，半年內死亡或再插管可能性高達49％，一般來說，呼吸器依賴時間愈長，預後往往愈差。個案於訓練脫離呼吸器期間，因為痰多、呼吸費力及胸腔放射影像呈現肺炎，多次脫離失敗；此次，我們保有傳統肺部復原的基本元素，加入運動處方的設計，讓病患獲得的照護不單只是訓練脫離呼吸器，還能從中改善運動能力、提升呼吸負荷並強化呼吸能力，搭配藥物控制雙管齊下，病患呼吸器脫離成功順利返家。我們發現運動處方對於呼吸器依賴患者在脫離呼吸器過程中具有相得益彰的顯著效果；期望日後能建置完整的評估照護模式並積極推廣應用，幫助病患克服困難脫離呼吸器的困境。

關鍵字

呼吸器依賴患者 ； 運動處方照護策略 ； 肺部復原