【論文摘要】肺支氣管發育不良合併急性呼吸窘迫症候群嬰兒應用神經調控呼吸模式策略探討

【論文摘要】Exploration of Applying Neurally Adjusted Ventilatory Assist Mode on a Infant with Bronchopulmonary Dysplasia and Acute Respiratory Distress Syndrome

李國豪 ； 鄭淑娟 ； 鄭瑞駿 ； 陽光耀

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 117-118

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0042

摘要

個案報告動機︰S. Shetty（2017）研究指出，神經調控呼吸模式（Neurally Adjusted Ventilatory Assist，NAVA）比較傳統呼吸模式應用於肺支氣管發育不良（Bronchopulmonary Dysplasia，BPD）之早產兒，一小時後，NAVA組的氧氣指數（OI）較佳、PIP與MAP較低、順應性與潮氣量較高。J. Beck（2015）回顧指出NAVA模式用於嬰幼兒，舒適度能獲得改善，較少鎮定藥物，住院天數較少。因此藉由使用NAVA模式早產兒個案，探討NAVA模式的優點。臨床主客觀評估重點︰案主為出生後11個月大之極度早產兒，因BPD居家長期使用非侵襲性呼吸器，2020/7/27因敗血症合併中度ARDS（P/F ratio 145），呼吸時胸肋凹陷且嘴唇發紺，轉入兒童加護病房插管使用壓力控制模式進行呼吸支持，7/28心臟超音波之三尖瓣逆流壓差（Tricuspid Regurgitation Pressure Gradient，TRPG）為64 mmHg，確診肺高壓；8/4 CXR顯示心臟肥大與肺心症，抽痰時有肺出血情況（鮮紅色血痰），氧合資料顯示V/Q mismatch，臨床顯示為急性呼吸衰竭。8/4～10/25使用PC模式PIP約25～35 cmH_2O且P/F ratio仍低於90，無法脫離呼吸器，為提高病人與呼吸器間同步率而建議使用NAVA模式。呼吸治療問題確立︰（表格略）。呼吸治療措施︰1. 機械通氣支持：2020/7/27呼吸衰竭插管使用呼吸器，使用PC mode，FiO_2 40%、PEEP6、PC level 22、Rate 30 bpm。追蹤ABG：pH 7.35、PaO_2 58 mmHg、PaCO_2 35 mmHg、HCO_3^- 19.3 mmol/L、BE -5.5 mmol/L、SaO_2 88%，判斷為代謝性酸中毒已呼吸代償，7/27～10/25使用PC模式，PIP高且P/F ratio無顯著變化。2. iNO使用：使用期間目的為穩定心肺血循動力學之穩定，MetHb（正常值0～1.5%），使用期間0.4～1.6%。7/28利用心臟超音波測量TRPG（正常值＜ 1/3 SBP）衡量肺壓，TRPG 64 mmHg（SBP 74 mmHg），7/29使用20 ppm吸入性一氧化氮（iNO），期間因肺高壓病情變化最高使用至40 ppm。8/4～10/7監測TRPG 20～42 mmHg（SBP 51～121 mmHg），肺高壓獲得改善後，10/6停止使用iNO。3. NAVA運用：因案主一直無法脫離呼吸器，因此建議使用NAVA模式，增加病人與呼吸器間之同步性。10/26開始使用NAVA，11/08拔管使用非侵襲性呼吸器模式。4. 肺高壓相關藥物處置：為控制肺高壓及肺出血，合併使用藥物及iNO。8/9～8/25使用口服Bosentan125mg/tab Q12H治療肺高壓。7/29～7/31、8/7～8/13 肺出使用吸入性Epinephrine 1mg/ml/amp STAT。5. PEEP 使用：維持病人氧合與呼吸同步性（抵銷Auto-PEEP）。結果評值︰病人自7/27開始使用呼吸器後一直無法脫離，因此10/26建議PC改為NAVA模式，初始NAVA level設定較高給予較高通氣支持，導致PIP偏高，穩定後逐步調降NAVA level，PIP和MAP隨之降低，病人P/F ratio顯著改善（圖一），同時，病人的潮氣容積、肺順應性也顯著獲得改善（圖二），案主於11/8順利拔管使用NCPAP模式，並於11/26轉至地區醫院進行後續治療。討論與結論︰本個案使用NAVA模式後，病人與呼吸器有較佳的同步性，改善效果如氧合增加，PIP和MAP比PC模式低，潮氣容積和肺順應性也獲得改善，此結果和J. Beck（2015）與S. Shetty（2017）文獻相符，案主也順利拔管使用NCPAP並轉至地區醫院進行後續治療。此外，NAVA模式另外效益，是使用橫隔膜電位引動呼吸器有效減少因無氣囊氣管內管引發之自發性引動（Auto-trigger），降低正壓呼吸器過度通氣對肺部造成之容積與壓力傷害。建議，使用NAVA模式前需檢視病患是否有橫膈神經麻痺、食道閉鎖問題。此為個案探討，其真正效益尚須多一點個案以及隨機控制研究來證實。

關鍵字

神經調控呼吸模式（NAVA） ； 肺支氣管發育不全（BPD） ； 急性呼吸窘迫症候群（ARDS）