【論文摘要】高頻震盪通氣於高碳酸血症之超低出生體重早產兒合併氣胸與肺動脈高壓的呼吸照護

【論文摘要】Respiratory Care Experience: Using High-Frequency Oscillatory Ventilation in The Extremely Low-birthweight Infant of Hypercapnic Acidosis Complicated with Pneumothorax and Pulmonary Hypertension

余采臻 ； 歐欣怡 ； 郭雲鼎 ； 陳瑛芳 ； 余漢倫

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 134-135

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0051

摘要

個案報告動機：早產兒肺泡數量少且伴隨表面張力素不足，致肺泡塌陷、呼吸窘迫、肺擴張不易，造成死腔通氣比例增加。為了避免肺損傷，臨床上常採高頻震盪通氣模式（High-frequency oscillatory ventilation，HFOV）、允許可接受範圍內的高碳酸血症（PaCO_2＜60 mmHg）之通氣策略。本病嬰因氣胸加上肺高壓，使得高碳酸血症與缺氧更趨嚴重，亦增加呼吸器調整困難性。藉此個案除了重申肺保護策略對早產兒的重要性，並分享於HFOV下，高碳酸血症合併氣胸的調整。另外肺高壓並非單純的病症，無法靠單一治療解決，治療方式除了吸入性一氧化氮治療外，仍需利尿劑、強心劑、鎮靜等藥物或開放性動脈導管（PDA）結紮術，維持體循環血壓、改善氧合。呼吸治療評估：病嬰為27＋4週，出生僅560公克，案母有子癲前症與第II型糖尿病之過去病史，經剖腹產出之男嬰，心跳＜100次、膚色發紺且四肢癱軟，心肺復甦術1分鐘後恢復生命徵象，Apgar score在第1、第5及第10分鐘為1→5→5，予以放置氣管內管轉至加護病房，並測量右手與右腳SpO_2分別為94％、99％，因呼吸窘迫予兩劑表面張力素。呼吸器使用HFOV，Hz 10／ΔP 18／MAP 9cmH_2O／FiO_2 55％抽取動脈血液氣體分析（Arterial blood gas，ABG）pH：7.222、PaCO_2：73.3 mmHg、PaO_2：67 mmHg，為呼吸性酸中毒，故調降頻率（Hz），再抽取ABG顯示pH：7.36、PaCO_2：54.5mmHg。四天後出現血絲痰，先調降ΔP至16，胸部X光為右側氣胸，五天後又因血氧突降至49％、心跳驟升（150→189），呼吸器調整Hz 12／ΔP 15／MAP 8cmH_2O。心臟超音波顯示PDA約0.138cm，於隔日執行結紮術，後因ABG顯示pH：6.886、PaCO2：109.3mmHg、PaO_2：40mmHg且心臟超音波顯示肺高壓（estimated PA：32 mmHg），介入iNO：20ppm治療。呼吸治療問題確立：1.早產兒肺擴張不易、死腔通氣比例增加導致高碳酸血症。2.氣胸合併肺動力學不穩定。3.肺血管阻力增加與肺高壓併發嚴重低血氧。呼吸治療措施：1－1 ABG的PaCO2逐漸攀升，調整PC／AC模式，考量MAP的變化，將PEEP數值比平常增加1 cmH_2O。成效不彰且血氧急遽變化，續使用HFOV，調降Hz。1－2觀察呼吸器參數：潮氣容積與每分鐘通氣量是否比平常下降、二氧化碳彌散係數（DCO_2）是否≥ 40 mL^2／s，以評估二氧化碳排出的通氣成效。1－3採取肺保護策略且允許高碳酸血症（PaCO_2＜60 mmHg）。2－1當血氧驟降、心跳驟升，可輕壓甦醒球以聽診確認呼吸音，調整呼吸器參數：調降平均氣道壓（MAP）至8－10、震幅（ΔP）降至15再逐步增加至肉眼可見胸壁震盪之數值；調升Hz使吸氣時間縮短。氧合若不穩可視情況調升FiO2。2－2疑似肺出血時，留意MAP調整，盡可能讓ΔP不超過MAP設定值的兩倍，追蹤胸部X光，避免肺過度擴張，造成生化損傷或容積與塌陷損傷加劇。3－1採HFOV、肺保護策略，增加平均氣道壓（MAP）與避免肺過度充氣。3－2介入吸入性一氧化氮治療（iNO：20ppm）、第三型磷酸二酯酶抑制劑milrinone、利尿劑lasix、強心劑Dopamin、MgSO_4藥物的治療，降低肺血管阻力，改善氧合狀態。結果評值：病嬰因抽取ABG呼吸酸中毒，調整PC－AC模式，成效不彰（PaCO2 73.3→72.5）合併肺出血，調回HFO、調降Hz，PaCO_2由72.5降至54.5（表一）。四天後血氧驟降，調整MAP、ΔP、Hz，胸部X光顯示氣胸（表一、圖一）。接受PDA結紮術、使用降低肺血管阻力藥物、FiO2 100％後，血氧仍不穩定且心臟超音波顯示肺高壓，使用iNO治療三天OI數值由26.2改善至14.1（表一）。五天後因血壓不穩定，併多重器官衰竭病逝。結論與討論：不合宜的呼吸器調整以及採高潮氣容積的通氣方式，皆會造成肺損傷。當肺過度擴張，隨之死腔通氣比例增加，二氧化碳堆積加劇。肺損傷風險提高，增加肺微血管通透性，因此易肺出血或氣胸。另外，肺過度充氣使肺血管阻力與肺動脈壓力增加，致嚴重低血氧。當出現高碳酸血症，依據European Journal of Pediatrics（2016）與Yonsei Medical Journal（2018）文獻，呼吸器調整可試將Hz下調，並盡可能維持DCO2 ≥40 mL^2／s。臨床上造成肺動脈高壓原因很多，且肺高壓是一症候群，故治療方式複雜，必須盡可能在短時間排除導因、留意副作用，當治療效果不顯著，可能為不可逆原發性肺高壓所致。

關鍵字

高頻震盪通氣模式（High-frequency oscillatory ventilation, HFOV） ； 氣胸（Pneumothorax） ； 肺高壓（pulmonary hypertension, PH）