【論文摘要】長期肺部復原協助嚴重肺阻塞患者脫離長期非侵襲性正壓通氣的呼吸照護經驗

【論文摘要】The experience of long term pulmonary rehabilitation for weaning long term non-invasive positive pressure ventilation in a patient with chronic obstructive pulmonary disease

楊瓊茵 ； 張哲榕 ； 江玲玲 ； 李雅婷

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 127-128

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0047

摘要

個案報告動機：長期居家使用夜間非侵襲性正壓通氣（Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）對於慢性高碳酸血症的肺阻塞（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者可減少呼吸做功、預防呼吸肌疲乏進而改善重住院率與死亡率，然而對於長期肺部復原介入後成效良好的COPD個案，如何在考量睡眠與生活品質下評估夜間NPPV持續使用的必要性是個重要議題。本個案為過去因COPD急性惡化後居家夜間使用NPPV，後期因病史困擾對NPPV順從性不高，於是加入定期評估個案夜間NPPV使用之必要於肺部復原計畫中，藉此分享長期肺部復原介入與應用潮氣末二氧化碳（End-tidal carbon dioxide，EtCO2）監測協助個案脫離NPPV的呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為74歲男性，職業油漆工，抽菸史50年2PPD，病史為思覺失調長期服用Risperdal及安眠藥，99年於本院確診COPD其肺功能為GOLD3（FEV_1：1.11L（56.6％），FEV_1／FVC：68.94％）。101年個案因急性高碳酸血症呼吸衰竭予插管機械通氣，病情改善後脫離成功出院，其肺功能為（FEV_1：0.85L（45.5％），FEV_1／FVC：44.74％）。107年3月個案第二次肺炎急性高碳酸血症呼吸衰竭入院予NPPV，住院期間因二氧化碳滯留反覆嘗試脫離NPPV失敗，病況穩定後因慢性高碳酸血症出院夜間使用居家型NPPV並於同年7月起規律每周一次門診肺部復原。出院前其動脈血為pH7.432／PaCO_2 52.4／PaO_2 65.1／HCO_3 34.2／BE 8.5／SaO_2 93.6％，VPAP FiO_2：3L（32％）；開始門診肺部復原前評估個案於活動時呼吸輔助肌使用顯著但無嘴唇發紺與頸靜脈怒張，平常因走路會喘幾乎不出門，前往肺部復原室需太太陪同，相關評值為mMRC：2、CAT總分18，詳細數值可參見（表一至三）。呼吸治療問題確立：1.慢性高碳酸血症夜間使用居家型NPPV。2.活動期間呼吸型態不佳且輔助肌使用顯著，影響外出意願。3.嚴重失眠與夜間居家NPPV使用適應不良，影響睡眠品質。呼吸治療措施：1.定期評估居家夜間NPPV使用狀況：（1）定期三個月一次問診CAT評值表（2）分別在個案有無夜間使用居家NPPV的隔天與脫離呼吸器3個月後偵測EtCO_2。2.每周一次肺部復原計畫（1）呼吸型態建立：指導日常活動中腹式呼吸、緩慢吐氣與節能技巧（2）負壓呼吸器：幫助肺擴張、改善過度充氣與慢性高碳酸血症（3）氧氣鼻導管3L／min下執行手搖車與腳踏車增強上下肢肌力（4）每日至自家頂樓散步約一小時。3.嘗試不同居家呼吸器機種、介面由口鼻面罩更換成鼻罩與鼻枕（nasal pillow）、模式從ST模式切換為S與CPAP模式、壓力設定上下調整等。結果評值：門診肺部復原計畫為建立個案日常生活呼吸型態、負壓呼吸器幫助肺部擴張、提供氧氣下有效強化肌力與培養運動習慣，定期問診CAT評值表發現個案因病史困擾長期有失眠問題，於夜間使用NPPV時情況更為嚴重，經過更換NPPV介面、將壓力設定以及模式調整皆無改善，於是加入定期評估個案夜間NPPV使用之必要於肺部復原計畫中。經過一年多規律肺部復原後，個案於活動時仍有輕微呼吸輔助肌使用，但已能獨自前往門診肺部復原且偶而與太太出門買菜，其他評值為mMRC：2，CAT總分5其中有無信心外出（4→1）與睡眠安穩情形（5→1）有明顯改善，詳細數值可參見（表三）；並於109年1月偵測個案有無夜間使用NPPV隔天的EtCO2，其數值分別為26與24mmHg皆屬正常偏低且無明顯差異，詳細數值可參見（表一）。故於109年3月後停止夜間居家NPPV使用，並於同年7月再次追縱EtCO2為24mmHg與CAT總分4，無高碳酸血症復發情形，經過約2年肺部復原時間本個案成功脫離居家NPPV。結論與討論：本個案因急性高碳酸血症呼吸衰竭惡化出院後持續夜間使用居家NPPV與維持門診肺部復原，使病情穩定、呼吸型態改善。經由呼吸治療師追蹤呼吸器使用狀況，發現問題重新評估與排除困難，改善個案日常生活、睡眠品質與成功脫離居家NPPV，另一方面也達到減輕個案經濟負擔與減少健保點數給付之效益。

關鍵字

肺阻塞／慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease, COPD） ； 肺部復原（Pulmonary Rehabilitation） ； 夜間非侵襲性正壓通氣（Nocturnal Noninvasive positive pressure ventilation）