【論文摘要】一位慢性阻塞型肺疾病使用神經調控通氣輔助模式的病人呼吸照護經驗

【論文摘要】A Respiratory Care Experience of Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Neurally Adjusted Ventilatory Assist

王雅萱 ； 魏子喬 ； 鄭文豪 ； 曾淇瑋 ； 劉偉倫 ； 趙克耘

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 110-111

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0030

摘要

個案報告動機：慢性阻塞性肺疾病病人（chronic obstruction pulmonary disease, COPD）插管使用呼吸器後經常面臨呼吸器脫離困難的挑戰，造成原因通常與氣道阻塞導致內生性吐氣末正壓增加、呼吸功增加導致病人與呼吸器不同步（patient-ventilator asynchrony, PVA）有關。神經調控輔助通氣（neurally adjusted ventilatory assist, NAVA）模式可監測病人的橫隔膜電位（diaphragmatic electrical activity, Edi）變化並提供比例式的壓力支持，避免橫膈膜肌肉萎縮、減少PVA發生率、增加脫離成功率、縮短呼吸器使用天數的通氣模式。本文介紹一位嚴重COPD病人使用NAVA進行呼吸器脫離的照護經驗，也藉由NAVA進行即時性的Edi監測，分析判讀結果，進行多面向呼吸功能評估。臨床評估：一位55歲男性，身高165公分，體重37公斤，過去病史有慢性阻塞性肺疾病，使用非侵襲性正壓呼吸器約一年。此次因肺炎引起第二型急性呼吸衰竭，放入氣管內管並予以機械通氣。在插管第5天後開始使用壓力輔助通氣模式進行呼吸脫離訓練，初期訓練過程生命徵象穩定，但於插管第10天因為COPD急性惡化導致呼吸作功增加、病人與呼吸器不同步，給予支氣管擴張劑及鎮靜劑後改善。經臨床人員評估，為增加病人與呼吸器同步性、減少呼吸作功，因此放置NAVA導管，即時性監測Edi變化，進行多面向的評估。在使用NAVA期間，病人與呼吸器不同步明顯改善，且病人呼吸費力、使用呼吸輔助肌、胸腹不協調起伏情形減少，但病人的Edi尖峰值常態落在50至60μV，高於正常值。該病人雖通過呼吸器脫離指標（呼吸淺快指標45.2b/min/L、最大吸氣壓力-15cmH_2O），但其屬COPD病人、呼吸作功增加、痰液清除困難，經判讀後屬拔管後再插管高風險族群，於插管後第24天行氣管切開術。氣切後持續使用NAVA模式進行呼吸器脫離訓練，於低程度NAVA支持下，呼吸平順且生命徵象穩定，Edi尖峰值由氣切前在50至60μV下降到40至50μV，但仍高於正常值，考量後續照護於使用呼吸器第35日下轉至外院亞急性呼吸照護中心。呼吸治療問題確立：呼吸作功增加、病人與呼吸器不同步。呼吸治療措施：使用NAVA並監測Edi尖峰值及其變化以此評估呼吸狀態。結果評值：藉由Edi值趨勢圖（圖一）變化可知病人的Edi尖峰值常態落在45至60μV，較正常值高，可推測個案的呼吸作功偏高；當個案發生COPD急性惡化時，可觀察到Edi尖峰值為70至105μV，臨床上亦可明顯觀察到病人呼吸費力、使用呼吸輔助肌、胸腹不協調起伏，此時給予支氣管擴張劑並依據Edi尖峰值上調NAVA設定後即見改善，Edi尖峰值下降回55至70μV且呼吸型態趨於穩定。比較氣管切開術前後Edi尖峰值變化，可知Edi尖峰值由術前50至60μV降至術後40至50μV，有降低的趨勢，可推測病人呼吸作功下降（圖一）。PVA情形在使用NAVA後明顯改善（圖二），在壓力控制模式有觀察到提前引動、延遲引動等情形，更改為NAVA後則無此情形。討論與結論：該病人雖通過呼吸器脫離指標，但根據文獻指出，一般健康成人Edi尖峰值為10至15μV，該病人的Edi值卻常態坐落40至60μV，高於正常值許多。考量病人有慢性阻塞性肺疾病病史、呼吸型態，搭配Edi監測，醫療團隊能更客觀全面的評估病情變化，告知家屬與個案該屬高風險再插管與呼吸器依賴族群，建議氣切以利呼吸器脫離及後續長期照護，即時調整呼吸照護計畫，符合精準化醫療之趨勢。藉由此個案之照顧經驗，供同業人員參考。本團隊將繼續累積NAVA經驗，投入研究。

關鍵字

慢性阻塞性肺疾病 ； 神經調控通氣輔助模式 ； 病人與呼吸器不同步 ； 呼吸作功 ； 橫隔膜電位