【論文摘要】利用氣管內壓力導管配合PEEP Inview找尋急性呼吸窘迫病人之最適當吐氣末正壓

【論文摘要】Detection of optimal PEEP by using intratracheal pressure line and PEEP INview in ARDS patient

徐瑋新 ； 謝家婧 ； 江紋均 ； 蔡怡雯 ； 蔡少云

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 118-119

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0034

摘要

個案報告動機：在一個急性呼吸窘迫（ARDS）的患者身上，為了執行肺部的再擴張術（Recruitment maneuvers）及肺容積保護策略，利用奇異呼吸器（GE CARESCAPE R860）的氣管內壓力導管（intratrach pressure sensor）搭配PEEP INview功能，觀察獲得的容積變化，用以判斷肺功能殘餘容積（FRC）的增加或減少來設定最適當吐氣末正壓，及利用spirodynamics loop的分析評估是否過度擴張，並且觀察其氧氣分壓改善狀況。臨床評估：80歲男性，因足部傷口紅腫入院，行筋膜切開術及清創，術後血氧飽和度小於90%，使用高流量鼻導管氧氣濃度50%使用後，PaO_2: 44.8 mmHg給予插管，P/F ratio: 78，X光片呈現雙側肺實質化，並且排除心因性肺水腫，診斷急性呼吸窘迫（ARDS）。呼吸治療問題確定：ARDS導致肺部實質化，肺內分流增加導致氣體交換障礙，動脈氧氣分壓不足。呼吸治療措施：1.放置氣管內壓力導管（intratrach pressure sensor）於氣管內管中，用以精準測量排除管路系統造成阻力之壓力及容積數值。2.執行肺保護性策略。初始設定為PEEP: 8cmH_2O，FiO2: 100%。為尋找最佳PEEP之壓力點，使用PEEP INview功能，在初始設定PEEP: 8cmH_2O到18cmH_2O之間尋找FRC，壓力18cmH_2O是依照ARDS柏林定義建議FiO_2: 100%之下使用之高PEEP18 cmH_2O～20cmH_2O。藉由機器內部測量之獲得容積（gain volume）數值判斷不同的壓力點之下所獲得之容積改變，用以評估肺部是否已再擴張或是達到過度擴張的狀況。並且將PEEP設定在gain volume最高的那個壓力點，為最適當之PEEP點。並且每日依照當天所設定之FiO2之建議PEEP執行PEEP INview做動態調整最適當PEEP，直到FiO2: 40%或P/F ratio＞300。3.在吸氣壓力設定時，每班藉由觀察spirodynamics loop，觀察圖形在設定的吸氣壓力下是否有呈現肺部過度擴張狀況（P-V loop在高點呈現尖嘴狀況），以避免過度擴張。結果與評值：Gain volume的數值發現PEEP: 12cmH_2O時是+224ml，然而PEEP: 14cmH_2O的時候是-318ml，PEEP: 16cmH_2O是-231ml，可以知道PEEP: 12 cmH_2O最適當PEEP，超過12cmH_2O以上對於肺泡的再擴張是沒有幫助的，故將PEEP設定為12cmH2O（如下圖一、圖二）。並且隔日於胸部X光可觀察到肺部實質化改善、臨床FiO2可下調為50%，P/F ratio:256。再執行一次PEEP INview之後將PEEP下調整為8cmH_2O。利用spirodynamics loop判斷吸氣壓力（IP）的調整避免過高造成P-V loop的鳥嘴產生（如下圖三）。並且逐漸下調壓力及氧氣濃度，最後予以拔管脫離呼吸器。結論與討論：利用氣管內壓力導管來執行PEEP INview，可以測出ΔFRC及Gain Volume，評估此兩種數值可以判斷最適當PEEP，且Gain volume是利用順應性的計算與實際測得之容積的差異，可以更清楚了解行再擴張（recruitment）時是否真的有幫助。在spirodynamics loop的部分因降低阻力造成的P-V loop的影響，更精確地判斷出肺部順應性，並且看到吸氣時5%-15%、45%-55%、85%-95%的肺部順應性，可用來判斷設定的吸氣壓力（IP）是否會過高，對於執行肺保護性策略時有更好的參數佐證。

關鍵字

intratrach pressure sensor ； PEEP INview ； Optimal PEEP ； ARDS ； CARESCAPE R860