【論文摘要】早期清醒俯臥合併高流量氧氣鼻導管使用應用於COVID-19病人

【論文摘要】Early awake prone position combined with high-flow nasal cannula in severe COVID-19

唐筑盈 ； 王昱淳 ； 王惠君 ； 劉惠玲 ； 吳啟豪

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 193-194

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0076

摘要

報告動機：2019年Coronavirus disease 2019（COVID-19）肆虐全球,造成超過530萬人死亡，2021台灣公衛也迎來史上最大的挑戰，爆發大規模的社區感染，截至目前為止台灣累積確診人數16000多人且死亡人數高達850人，COVID-19最主要的死因來自此疾病會伴隨著低血氧、呼吸急促，快速進展至急性呼吸窘迫（acute respiratory distress syndrome, ARDS）。本個案為COVID-19引發隱形缺氧（silent hypoxia），於病程早期介入高流量鼻導管（high flow nasal cannula HFNC）合併清醒俯臥（awake prone position），成功改善病患氧合、臨床症狀及肺部影像學，避免低血氧進一步惡化需放置氣管內管治療，藉此個案和大家分享相關呼吸照護經驗，供臨床人員參考。臨床評估：64歲男性，過去病史為高血壓。5/12因接觸到確診個案，一週後開始出現乾咳與食慾不振，5/20高燒自行前往檢驗站採檢，COVID-19 PCR呈陽性確診收案並至檢疫所隔離觀察，因出現隱形缺氧SpO2:90% in room air,5/28轉入本院病房治療與照護，抽血報告：C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）:180mg/L, 給予Dexamethasone及remdesivir藥物治療，5/30低血氧快速進展PaO2:55mmHg in NC5L/min且合併呼吸淺促，胸部影像學顯示雙側肺浸潤（圖一），入加護病房並開始使用HFNC，在HFNC設定FiO2:60%、flow:40L/min使用，SpO2:88-85%，PaO2/FiO2 ratio:108，立即介入清醒俯臥，一小時後追蹤氧合狀況，SpO2:96-99%，PaO2/FiO2 ratio:218；抽血報告：D-dimer：1089ng/ml，追蹤chest CT angiogram:僅有肺浸潤，並無肺栓塞情形，5/30～6/2共四日皆有執行清醒俯臥－仰臥，每次清醒俯臥約3至7小時，6/2 HFNC下調至FiO2:35%，flow:30L/min 使用下，SpO2:95-98%,胸部影像學肺浸潤改善，6/3氧氣裝置更動至NC 3L/min, SpO2:98%成功脫離HFNC。呼吸治療問題確立：1.急性呼吸窘迫症候群導致低血氧、V/Q mismatch。2.飛沫傳染-COVID-19呼吸治療措施：1-1利用HFNC的高流速沖洗掉鼻咽的解剖死腔，降低氧氣被稀釋與產生Positive end-expiratory pressure，改善氧合。1-2早期介入清醒俯臥治療，改善V/Q mismatch，改善氧合狀態。1-3清醒俯臥期間隨時注意病人生命徵象與耐受度，並配合氧合改善，漸進式減少每次清醒俯臥之時間。1-4持續監測病人生命徵象、呼吸型態、氧合狀況、胸部影像學及實驗室數據，以此依據調整氧氣濃度與流速，維持病人SpO2＞92%。2-1病人除進食外，使用HFNC同時配戴外科口罩。2-2離開病室前往CT檢查室途中，給予病人非重吸入性面罩附細菌過濾器（non-rebreathing mask with bacterial filter）。結果評值：1.病人NC 5L/min下氧合狀況不佳（PaO2:55mmHg），將氧氣設備換至HFNC FiO2:60%（PaO2:65mmHg,P/F ratio:108），但氧合狀況持續惡化，立即介入清醒俯臥治療，一小時後血液氣體分析發現氧合狀況有大幅度提升（P/F ratio:218），清醒俯臥期間病人耐受度佳，無明顯合併症產生，氧合狀況改善後，開始漸進式縮短清醒俯臥時間，成功於第五天脫離NFNC，在NC 3L/min使用下呼吸型態及氧合狀況平穩，胸部影像學雙側肺浸潤改善（圖一）。2.無醫療人員或院內感染產生。結論與討論：疫情的白熱化挑戰著許多國家的急重症系統與資源，傳統插管病人俯臥是需要給予鎮靜藥物且需大量人力投入，對於呼吸窘迫病人但未達到插管程度之患者，在症狀加劇前能於病人清醒時早期提供HFNC合併清醒俯臥使用，不僅能及早改善氧合，也能避免更多鎮靜藥物使用與人力的耗損。Anna Coppo等人研究表明，症狀發生後及早介入清醒俯臥病人，相較於較晚清醒俯臥病人對俯臥反應較佳。對於HFNC的使用過程中，此介面會釋出更多的飛沫氣霧於環境中，導致照護人員暴露在感染風險中，一直是照護上的一大擔憂，在相關的研究中有提及在使用HFNC時，病人同時配戴外科口罩可以顯著降低氣霧粒子的散逸，於防護裝備完善且負壓隔離病房中，使用HFNC能有效改善部份病人氧合狀況且不增加感染風險。經由上述的照護過程與文獻佐證，能表明及早介入HFNC與合併清醒俯臥，對於氧合的改善與有限的醫療資源下皆有助益。

關鍵字

2019冠狀病毒疾病（Coronavirus disease 2019,COVID-19） ； 高流量氧氣鼻治療（high-flow nasal oxygen therapy） ； 早期俯臥（Early awake prone position）